Reumatismo es el nombre con que comúnmente se denomina a las enfermedades que producen dolor en el sistema músculo-esquelético. Por tanto, no existe ninguna enfermedad que por sí sola lleve ese nombre, pues equivale a lo que se denomina “infección”, y puede abarcar desde un resfrío hasta una septicemia.

Los reumatismos son un conjunto heterogéneo de enfermedades caracterizadas por afectar al aparato locomotor. Los síntomas más frecuentes son dolor, limitación de la movilidad y rigidez. El compromiso puede ser articular (hueso, ligamentos y cartílago articular) o de los tejidos blandos (músculos, tendones, fascias, nervios, etc). No siempre es fácil para el paciente reconocer cuál es la estructura dolorosa, a veces se requiere una detallada investigación para saberlo.

La intensidad de los síntomas tampoco refleja necesariamente la enfermedad subyacente ni la gravedad del cuadro, lo que obliga a evaluar siempre cada caso en forma particular. Si su presencia se prolonga en el tiempo, obliga a consultar al médico para obtener un diagnóstico y tratamiento adecuados.

El Reumatólogo es un médico internista, especializado en enfermedades que afectan el sistema músculo-esquelético o aparato locomotor. Está especialmente entrenado para establecer el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de estos cuadros.

Dentro de estas enfermedades destacan artrosis (osteoartritis), artritis, dolor lumbar crónico, osteoporosis, tendinitis, enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia, polimiositis, etc.) y fibromialgia.

En la atención de pacientes el trabajo del reumatólogo es eminentemente clínico, lo cual significa que la historia clínica y un examen físico adecuado serán la clave, en la mayoría de los casos, para establecer un diagnóstico. En pocas especialidades médicas el juicio clínico es tan importante como en ésta. Casi ninguna enfermedad reumática cuenta con algún examen de laboratorio que haga el diagnóstico preciso y los análisis siempre deben ser interpretados en el contexto clínico del paciente. No hacerlo lleva a diagnósticos erróneos y tratamientos equivocados.

Por otro lado, el reumatólogo debe evaluar si los síntomas son producidos o no por enfermedades de diagnóstico común. La artrosis, por ejemplo, es un fenómeno encontrado con frecuencia en las radiografías, pero los síntomas que aparecen en una persona de edad no necesariamente son causados por ella. Por eso siempre deben evaluarse otras posibilidades.

El traumatólogo (cirujano ortopédico), tal como su nombre indica, es un médico especialista en lesiones traumáticas del aparato locomotor y en el manejo de la cirugía correctora de enfermedades, lesiones y malformaciones que la afectan. Por otro lado, participa en el tratamiento de afecciones reumáticas en las cuales el tratamiento médico ha fracasado y se requiere una corrección ortopédica o quirúrgica. Dicho en otras palabras, el reumatólogo es el médico y el traumatólogo es el cirujano.

Cuando se padece una enfermedad reumática se debe acudir primero al reumatólogo y, si el tratamiento médico es insuficiente, éste evaluará en conjunto con el traumatólogo los pasos a seguir.

En general, cuando exista una enfermedad que comprometa el aparato locomotor, especialmente si se caracteriza por dolor, hinchazón, deformidad articular y/o limitación en la movilidad, y estos síntomas no puedan ser explicados por un traumatismo evidente.

En resumen, se debe consultar a un reumatólogo en los siguientes casos:

• Dolor de las articulaciones en estados de actividad o reposo
• Dolor a nivel de la columna que no mejora en algunos días
• Inflamación o hinchazón de las articulaciones
• Enfermedades generales que afecten el aparato locomotor
• Alteraciones de los exámenes de laboratorio o radiografías que sugieran alguna enfermedad reumática
• Para prevención y tratamiento de la osteoporosis

Conceptos

El dolor, síntoma común de muchas enfermedades, es una respuesta compleja del sistema nervioso frente a lesiones de los tejidos; su función es alertarnos sobre la agresión, cumpliendo una función de protección. Los mensajes de dolor son conducidos por fibras nerviosas a la médula espinal y al cerebro, el cual envía órdenes a la periferia para contrarrestarlo. Así, por ejemplo, el dolor de la artritis informa al cerebro de un daño en una articulación, el cual responde indicado a los músculos vecinos que se contraigan como protección, previniendo su uso normal.

La experiencia dolorosa tiene un componente sensorial, que permite precisar su localización e intensidad; y otro afectivo emocional, que se presenta como una vivencia desagradable que conduce a cambios de comportamiento y, en determinadas circunstancias, a reacciones de ansiedad, temor, depresión o aislamiento. Es decir, por un lado está el dolor físico (sensación) y por otro el dolor moral (emoción y sufrimiento).

Las personas sienten el dolor con diferente intensidad aunque el estímulo sea el mismo, lo que depende de circunstancias personales, familiares y socioculturales. Su significado no es el mismo en diferentes civilizaciones, habiendo culturas en las que la tolerancia al dolor es muy alta. Así el dolor, más que un estado del cuerpo, parece ser un estado de la mente. Por otra parte, el dolor es una experiencia personal e intransferible, si bien se pueden describir sus características, es muy difícil compartir completamente con otro lo que se siente de manera exacta.

Dolor agudo

De corta duración, es una señal de alarma que induce una reacción de protección, por ejemplo, nos hace retirar la mano del fuego. Puede ser agobiante mientras dura, pero cuando pasa no deja alteración evidente del comportamiento. La crisis de gota puede ser de este tipo

Dolor crónico

Se caracteriza por su mayor duración y, si bien tiene una función inicial de protección, puede llegar a ser más importante que la patología que lo provoca, transformándose de un síntoma en una enfermedad en sí. Cuando el dolor crónico es severo puede conducir a modificaciones del comportamiento y alteraciones psicológicas, más o menos severas, que alteran la vida de la persona que lo sufre.

Manejo del dolor

El mejor modo de tratar un cuadro doloroso es suprimir la causa que lo origina, pero esto no es siempre posible, como ocurre con las enfermedades reumatológicas crónicas. Para el tratamiento del dolor, especialmente crónico, es importante combinar estrategias, que incluyan no sólo el uso de medicamentoso para controlar la enfermedad y reducir el dolor, sino la modificación de la actitud ante el dolor y el manejo del estrés emocional que la enfermedad puede producir. Para ello es preciso conseguir un apoyo psicoafectivo personal y familiar bajo el cual aprender convivir con el dolor y constituirse en colaborador activo del personal médico, enriqueciendo la existencia y profundizando en aspectos de la vida que trasciendan la enfermedad. La persona tendrá éxito sólo si aprende tanto como pueda sobre su dolor: cómo tratarlo y qué papel puede jugar él/ella mismo/a en su alivio. No todas las estrategias son igualmente útiles para todos y se requiere que cada paciente descubra la suya.

El primer paso es aprender a entender y aceptar el dolor, entonces comenzar a ponerse metas. La persona debe querer ayudarse a sí misma y aprender a aceptar sus limitaciones, habrá ciertas cosas que no podrá hacer, las actividades que aumentan el dolor deben ser modificadas o eliminadas y enfatizar aquellas que mantengan la auto-imagen y auto-estima. Se debe buscar la forma de hacer cosas que demanden menos esfuerzo, usar aparatos de apoyo y aprender a dejar que otros le ayuden. Es importante un proceso gradual de aprendizaje para ganar control sobre el cuerpo y la enfermedad, para no sentir que el dolor lo controla.

Es importante consultar con un médico para diagnosticar la enfermedad, la causa del dolor e recibir medicamentos que pueden ayudar. Al describir los síntomas se debe ser lo más específico posible, explicar dónde y cuándo duele, cuánto dura, si es persistente o recurrente, los factores que lo aumentan o atenúan. El médico podrá referir al fisioterapeuta y al terapeuta ocupacional, quienes pueden ayudar con programas de ejercicios que aumenten la fuerza muscular y el rango de movimiento, y con la confección de aparatos que protejan contra un daño mayor.

Medicamentos de uso frecuente en dolor musculoesquelético

Analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales (AINES)

Inhiben sustancias que participan en la inflamación y el dolor. Hay una gran variedad, con diferencias farmacológicas entre sí. El médico puede ayudar a encontrar el más adecuado para cada paciente. Los analgésicos (paracetamol, dipirona) carecen de eficacia como antiinflamatorio y son especialmente útiles si el dolor se debe a un proceso con escasa inflamación, como la artrosis. En general los AINES no son inocuos, pudiendo producir efectos dañinos especialmente sobre el estómago y el riñón. Hay que recordar que con la analgesia se puede enmascarar el dolor, con el riesgo de permitirle hacer actividades que puedan dañar las articulaciones que el dolor advertía que no debían realizarse.

Glucocorticoides

Por su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor se encuentran entre las drogas más usadas y a veces abusadas en enfermedades musculoesqueléticas. Son antiinflamatorios muy eficaces calmando el dolor por disminución de la inflamación. Si el dolor no es inflamatorio los glucocorticoides no son útiles como analgésicos. Por sus efectos secundarios, en general, deben reservarse para los casos en que los AINES son probadamente ineficaces.

Antidepresivos

Pueden ser útiles en dolor crónico, el efecto analgésico parece ser independiente del antidepresivo. La fibromialgia, cuyos dolores son poco sensibles a los AINES, responde bien a bajas dosis de antidepresivos, mejorando además el insomnio que suele asociarse a esta patología. También pueden ser beneficiosos en algunas personas con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o artrosis, ayudando a disminuir la ingestión de otros analgésicos.

Medidas no-medicamentosas para aliviar el dolor

Algunas medidas complementarias, aparentemente simples, pueden ser muy efectivas. Sin que esto signifique que reemplacen la medicación indicada por el médico.

Actividad física y reposo

Las enfermedades reumatológicas pueden ser agotadoras, especialmente si tiene una enfermedad sistémica, como artritis reumatoide o lupus. Si está en un período de exacerbación y las articulaciones están inflamadas es importante hacer reposo, el estrés a las articulaciones inflamadas puede causar más daño y dolor, pero la artritis no debe llegar a ser una excusa para la inactividad, arriesgando que las articulaciones se pongan rígidas y los músculos se debiliten. La clave es encontrar el balance entre el reposo y la actividad. El ejercicio es importante, actividades físicas como nadar, yoga o programas de ejercicios pueden ayudar, evitando hacerlos en momentos de mucho cansancio. Hay que aprender a escuchar el cuerpo, si se siente dolor después de determinada actividad es un indicador para tomarlo con más calma.

Frío o calor

El calor, especialmente útil para el dolor muscular, favorece la circulación, el frío calma las células nerviosas excitadas y disminuye la hinchazón en articulaciones inflamadas. No todas las personas responden igual y depende también de cada situación. Es necesario consultar al médico si hay alguna razón que impida su uso, por ejemplo, el frío puede no ser adecuado si se tienen problemas de circulación, como en las vasculitis o el fenómeno de Raynaud. Hay que evitar temperaturas extremas para no lesionar la piel.

Masaje, cremas y geles

El masaje puede aliviar el dolor o la tensión muscular, se puede agregar alguna crema de las que hay una gran variedad, algunas contienen ingredientes activos que se absorben por la piel, que deben considerarse al calcular los medicamentos a tomar. La mayoría produce una reacción local que engaña al cerebro al reconocer la señal de origen del dolor. El masaje debe evitarse si las articulaciones están muy sensibles o inflamadas.

Relajación y humor

El dolor causa estrés y tensión, practicar técnicas de relajación puede ayudar a liberarlos. A medida que los músculos se relajan se liberan sustancias naturales similares a la morfina, llamadas endorfinas, que ayudan al alivio del dolor. El humor por su parte, puede alivianar la carga de ansiedad y depresión. Es difícil encontrar humor en el dolor crónico, pero la risa es el analgésico más fácilmente accesible. Parece actuar haciendo el efecto de un ejercicio aeróbico y también por la liberación de endorfinas.

Sueño

Las personas con dolor crónico suelen tener trastornos del sueño por el propio dolor, la carga psicológica de sentirse enfermo, la falta de actividad física y al despertar están adoloridos, con rigidez y fatiga, esto es frecuente en personas con artritis y especialmente con fibromialgia. Es necesario romper ese círculo vicioso estableciendo nuevos hábitos de sueño, intentando hacer alguna actividad relajante antes de dormir y evitando los estimulantes, por ejemplo.

El alivio del dolor permite no sólo evitar el sufrimiento físico, sino también el sufrimiento psíquico, al permitir a la persona reinsertarse dentro de sus tareas habituales y recuperar algunos de los roles perdidos.

Es una artritis crónica que se presenta en algunos enfermos de psoriasis. Alrededor del 10% de enfermos con psoriasis desarrollarán artritis, la que evoluciona irregularmente a lo largo de la vida, con épocas de inactividad y otras de inflamación y dolor.

Puede manifestarse de 5 formas, que pueden superponerse:

• Artritis que afecta principalmente las pequeñas articulaciones de manos o pies
• Artritis asimétrica de las extremidades
• Artritis simétrica similar a artritis reumatoide
• Artritis mutilante
• Artritis de columna y pelvis o sacro ilíacas
• En ocasiones puede producir inflamación de la inserción del tendón en el hueso.

Causa

No se conoce la causa. Dependería de factores genéticos, inmunológicos y ambientales. El inicio de la artritis psoriática suele ocurrir entre los 30 y los 50 años, aunque puede afectar a personas de cualquier edad y género.

Sintomatología

La artritis psoriática se inicia lentamente. La psoriasis suele aparecer años antes que la artritis; sólo 15% de los artríticos presentan antes la lesión articular que la lesión de piel o uñas.

Las lesiones cutáneas son características: placas de piel roja, bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas y que frecuentemente se distribuyen de forma simétrica afectando a codos o rodillas, cuero cabelludo, y puede afectar a toda la piel. Es frecuente la afectación de las uñas: un fino piqueteado, cambios en la coloración y/o engrosamiento marcado de ella.

Estrés y ansiedad empeoran la sintomatología de la psoriasis

Los síntomas articulares son: dolor, calor, enrojecimiento, incapacidad de movilizar la articulación, y en ocasiones deformación articular. El compromiso articular suele ser asimétrico, frecuentemente afecta las articulaciones interfalángicas distales, con el dedo “en salchicha”, y puede asociarse a rigidez articular matinal superior a media hora de duración.

Si se produce artritis de columna, es característico el dolor nocturno que despierta al paciente. También es frecuente el dolor de talones y del tórax. Otra manifestación articular es la rigidez matinal de más de media hora.

Además de las lesiones manifestaciones dérmicas y articulares existen síntomas generales y de otras localizaciones: cansancio, fatigabilidad, a veces fiebre, y atrofia muscular.

Diagnóstico

Debe demostrarse que el paciente tiene psoriasis, artritis, y que las características clínicas y radiológicas corresponden a la artritis psoriática. Un enfermo con psoriasis y artralgias, sin artritis, no puede ser diagnosticado de artritis psoriática. En los análisis de laboratorio destacan VHS y Proteína C reactiva elevadas, anemia leve, hiperuricemia, y factor reumatoide negativo.

Tratamiento

No se abordará el tratamiento de la lesión cutánea por corresponder al ámbito de la Dermatología.

Tratamiento de la artritis psoriática:

• Alivio sintomático: reposo, ejercicio físico diario.
• Rehabilitación y terapia ocupacional: mejorar amplitud de movimientos, fuerza y resistencia muscular, postura adecuada, protección articular, etc.
• Tratamientos Farmacológicos: inicialmente la artritis se trata con antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). En caso de no mejorar puede agregarse corticoides a dosis bajas o en infiltraciones intraarticulares. Si la artritis no es controlada con el antiinflamatorio están indicados fármacos de segunda línea: metotrexato es el fármaco de elección, debiéndose vigilar principalmente la función hepática. También pueden utilizarse ciclosporina, cloroquina o hidroxicloroquina, sales de oro, sulfasalazina, azatioprina y leflunomide. Recientemente se han reportado resultados esperanzadores con terapias biológicas, como infliximab y etanercept.
• Cirugía protésica y sinovectomía: en casos seleccionados.

Evolución

La mayoría de los enfermos tienen buena evolución, sin limitar la actividad laboral. Una pequeña proporción de pacientes necesitará tratamiento continuado. El curso es muy difícil de predecir, ya que es irregular y variable en cada individuo.

Enfermedad originada por la lesión del cartílago articular que ocasiona dolor y, en ocasiones, pérdida de su movimiento normal. Suele ser considerada por la gente como una grave enfermedad, que durará para siempre y comprometerá seriamente la calidad de vida de quienes que la padecen. Es importante conocer su verdadero significado pues, aunque es una enfermedad que aún no puede curarse, un adecuado tratamiento permite llevar en muchos pacientes una vida prácticamente normal.

La artrosis es uno de los reumatismos más frecuentes. Afecta en mayor o menor grado a todas las personas sobre los 55 o 60 años, pero sólo en parte de ellos es suficientemente severa para dar síntomas. Puede aparecer en cualquier articulación del organismo pero generalmente afecta las de los dedos de las manos, del pulgar, las rodillas, las caderas, el dedo gordo del pie, la columna cervical y lumbar. La artrosis de otras articulaciones como hombros, codos o muñecas es poco frecuente y, cuando aparece, suele ser consecuencia de un traumatismo, otra enfermedad articular anterior, o por uso indebido de la misma.

¿Qué sucede durante la Atrosis?

En la artrosis se altera la articulación y, posteriormente, se afectan los tejidos que la rodean. La articulación normal consiste en la unión de dos huesos que en sus extremos están recubiertos de un tejido firme pero elástico llamado cartílago. El cartílago hace que durante el movimiento el contacto entre los huesos sea suave y con poco roce. Además sirve de amortiguador, es capaz de absorber los golpes que sufre la articulación sin que se afecten los huesos. La articulación está rodeada por una cápsula que, en su interior, está tapizada por una capa de células que forman una membrana: la sinovial. La membrana sinovial produce un líquido espeso -el líquido sinovial- que llena el espacio articular, sirve para lubricar la articulación y también para alimentar el cartílago articular. La articulación se mantiene en su sitio gracias a ligamentos, tendones y músculos que impiden la separación de los dos extremos óseos y permiten el movimiento sólo en las direcciones correctas.

Las alteraciones producidas por la artrosis ocurren en varias fases consecutivas:

1. Lo primero que se produce es una alteración del cartílago. Poco a poco la superficie se erosiona, con el tiempo el cartílago se desgasta y puede llegar a desaparecer, dejando que los extremos de los huesos contacten directamente
2. A medida que se pierde cartílago, el hueso que está debajo reacciona y prolifera hacia los lados, con lo que la articulación se deforma por los llamados osteofitos
3. La membrana sinovial se engruesa y produce un líquido sinovial de poca calidad, más abundante y que lubrica menos. También puede contener fragmentos de cartílago que se han soltado y flotan libres en la cavidad articular

Estos fragmentos de cartílago originan una inflamación de la membrana y la producción de sustancias que, al pasar a la cavidad articular, aceleran la destrucción del cartílago. Los primeros cambios se producen sin que el paciente note ningún síntoma, ya que el cartílago no tiene capacidad para producir dolor. En esta fase el cartílago todavía puede recuperarse y la enfermedad es potencialmente reversible. Cuando el cartílago desaparece totalmente la enfermedad está muy avanzada y el proceso ya es irreversible.

Causas de la Artrosis

Son múltiples y suelen aparecer juntas en la misma persona, por lo que sus posibilidades de desarrollar la enfermedad aumentan.

Envejecimiento

La artrosis es una enfermedad de personas mayores. El desgaste de la articulación producida por el uso durante años, junto con una menor capacidad de recuperación de los tejidos al aumentar la edad, son factores importantes.

Herencia

En algunos casos, como por ejemplo la artrosis de las articulaciones de las manos, existe una predisposición hereditaria, principalmente entre las mujeres.

Obesidad

La obesidad predispone la artrosis en caderas y rodillas, ya que el sobrepeso daña el cartílago articular.

Trastornos por sobrecarga

Cuando la forma de la articulación o de un miembro no es la normal -por ejemplo cuando las piernas están deformadas o una pierna es más larga que la otra- se produce un desgaste mayor en toda la articulación, o la parte de ella que soporta mayor peso.

Lesiones locales

Cuando existen fracturas, golpes importantes o inflamaciones de cualquier causa en una articulación, la recuperación nunca es completa y el cartílago tiene predisposición a enfermarse más pronto.

Exceso de uso

Produce el desarrollo de artrosis temprana o en lugares no habituales, como las rodillas en los futbolistas o el codo en los trabajadores que usan martillos.

Síntomas comunes

Dependerán de las articulaciones que estén enfermas, pero tienen algunas características comunes. Comienzan de a poco y la progresión es lenta. Al principio el dolor sólo aparece mientras la articulación se mueve y desaparece con el reposo, pero con el tiempo y a medida que la artrosis se va haciendo más severa, el dolor es más continuo y no desaparece con el reposo. Generalmente el dolor aparece después de un período de reposo y hasta que la articulación entra en calor, y reaparece con el ejercicio prolongado. En ocasiones, debido al reposo y a la falta de ejercicio, los músculos que rodean la articulación se atrofian, mientras que en otros el dolor y las deformaciones óseas producen contracturas musculares. En ambos casos, la alteración de los músculos produce más dolor, complicación en la movilidad normal de la articulación y mayor tendencia a la progresión de la enfermedad.

Características especiales según localización

Artrosis de los dedos de las manos

Si aparece en la parte final del dedo se llaman Nódulos de Heberden y si aparece en la mitad Nódulos de Bouchard. Son más frecuentes en mujeres y hay una gran tendencia a que la padezcan varios miembros de la misma familia. Aparecen primero en una articulación y progresivamente se van extendiendo a las demás de manera bilateral. Los pacientes notan dolor e inflamación que disminuye a medida que aparecen pequeños bultos duros (nódulos), como consecuencia del crecimiento del hueso que hay debajo. Cuando la deformación se completa suelen desaparecer todas las molestias. Generalmente sólo crean un problema estético ya que la función de la mano permanece normal a pesar de que la articulación puede quedar ligeramente deformada.

Artrosis del pulgar

Es frecuente en mujeres. Aparece dolor y deformidad en la base del pulgar sobre todo en las labores manuales y puede dificultar el uso normal de la mano, sobre todo al hacer la pinza con el pulgar y otro dedo.

Artrosis de cadera

Aparece dolor en la ingle y la región interna del muslo. A veces el dolor puede sentirse en la rodilla sin tener ninguna molestia en la cadera misma (se llama dolor referido). Si la artrosis es importante puede haber dolor nocturno o dificultad para flexionar la pierna, abrocharse los zapatos, cortarse las uñas de los pies o ponerse los panty, y cojera al caminar.

Artrosis de rodilla

Produce dolor en la rodilla, que predomina al subir y bajar las escaleras y al levantarse de una silla. Puede acompañarse de chasquidos durante la marcha y, si es severa, provoca cojera.

Diagnóstico

Suele ser sencillo. El médico podrá diagnosticarla por la localización y tipo de dolor, las situaciones en que mejora o empeora, y con una simple exploración de las articulaciones afectas. En la artrosis de las articulaciones de las manos sólo con ver la típica deformación de los dedos será suficiente. En ocasiones el reumatólogo realizará una serie de pruebas que, por una parte confirmarán el diagnóstico y, por otra, darán una idea de la severidad de la enfermedad.

Aspiración y examen del líquido articular

Cuando es posible obtener una muestra (generalmente sólo en la artrosis de rodilla), puede ser útil para confirmar el diagnóstico y descartar otras enfermedades reumáticas.

Radiografías

Permiten ver los cambios típicos de la enfermedad y la gravedad de la artrosis.

Análisis de sangre

Son poco útiles para diagnosticar la artrosis, ya que no existen alteraciones en los análisis típicos de esta enfermedad, pero permite descartar otras enfermedades.

Tratamiento

Actualmente no existe ningún tratamiento que cure la artrosis, pero sí pueden aliviarse los síntomas, retardar su evolución y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Un tratamiento correcto dependerá de la articulación enferma, la gravedad de la artrosis, el grado de dolor, las actividades diarias del paciente y la edad. La estrategia de tratamiento consistirá en una combinación de varios factores:

• Corrección, cuando es posible, de factores desencadenantes o agravantes
• Tratar la obesidad o corregir la diferencia de longitud de las piernas, si existen
• Proteger las articulaciones

Este grupo de medidas evita someter las articulaciones a sobrecargas que pueden ocasionar aumento del dolor o destrucción más rápida, y dependerán de la articulación que está enferma.

El paciente tiene que conocer y aceptar sus limitaciones, debe evitar los movimientos que producen dolor y, si es posible, aprender a usar otras articulaciones en lugar de la enferma. En la artrosis de los miembros inferiores es necesario limitar el uso de esas articulaciones (paseos largos, carreras, trotar, cargar pesos), pero nunca es recomendable el reposo total o el sedentarismo. El uso de bastones o muletas en el lado sano ayuda a reducir el peso que soportan las articulaciones enfermas y reduce el dolor. En la artrosis del pulgar son muy útiles el uso de utensilios con mango ancho, evitar sostener objetos con los dedos o el uso de férulas que inmovilizan la articulación durante los períodos de trabajo.

Hacer ejercicio con las articulaciones enfermas es fundamental. El ejercicio es para mantener el movimiento articular y fortalecer los músculos, evitando que la articulación quede flácida y reduciendo la rigidez. El ejercicio no debe ser brusco y tampoco provocar dolor, ya que si se realiza sin cargar el peso del cuerpo o forzar la articulación es muy útil, pero si se hace por un tiempo excesivo, cargando o forzando la articulación es perjudicial y, en lugar de mejorar la artrosis, produce más dolor y acelera la evolución. La natación, ejercicios en el suelo o paseos suaves son muy recomendables, pero en cada situación van a existir ejercicios indicados que pueden realizarse en el domicilio, con ayuda de folletos editados para estas situaciones o, si es difícil o no hay una mejoría adecuada, en un centro especializado.

Tratamientos con calor y frío

Ayudan a aliviar el dolor y la rigidez articular temporalmente. El frío local puede aliviar el dolor en algunas personas, mientras que el calor es muy eficaz para mejorar la rigidez y puede ser también ayudar al dolor. Al levantarse por la mañana es recomendable una ducha caliente con chorro de agua fuerte en las zonas dolorosas, para eliminar la sensación de rigidez por el calor y el masaje local. Existen muchas maneras de dar calor que pueden utilizarse en el domicilio, tals como guatero, paños calientes o frazada eléctrica, mientras que otros son más sofisticados y requieren una infraestructura más compleja, como los baños de parafina para las manos, los ultrasonidos, rayos infrarrojos y otros.

Medicamentos

Las medicinas se utilizan sobre todo para aliviar el dolor y reducir la duración de la rigidez. Existen muchos tipos diferentes y, dependiendo del caso, habrá que intentar con diferentes medicamentos según el dolor. Esto sólo puede ser indicado por el médico.

Es un tipo de artritis, es decir, una enfermedad que se caracteriza porque se producen súbitos y severos ataques de dolor y aumento de volumen con enrojecimiento y calor, de una o varias articulaciones. Generalmente afecta a una sola articulación y, en el 70% de los casos, ésta es la rodilla. Como menor frecuencia también puede afectar las muñecas, manos, codos, hombros y tobillos. Es una de las artritis que se conocen como enfermedades por depósito de cristales. De este grupo la más conocida es la gota. Por eso a la condrocalcinosis suele llamársele pseudo-gota.

¿Cómo se desarrolla?

En condiciones normales, las articulaciones tienen una estructura llamada cartílago, que cubre su superficie; esta estructura está unida al hueso, contiene muy poco calcio y normalmente no se calcifica.

En la condrocalcinosis aumenta el contenido de sales de calcio en forma de pirofosfato de calcio, dentro de la articulación y en el cartílago articular. Estas sales se hacen insolubles, precipitan y forman minúsculos cristales (con forma de trozos de leña) que se agrupan y llegan a formar una linea o banda calcificada en el cartílago, que cubre la superficie de la articulación. De hecho el término condrocalcinosis significa calcificación del cartílago articular. En las radiografías puede verse como una línea tenue paralela a la superficie de la articulación.

Las razones del porqué se produce no está clara. Por otra parte, dentro de la articulación estos cristales pueden desencadenar una intensa reacción inflamatoria con gran dolor e hinchazón, que puede tener derrame articular y que los médicos llaman artritis. En la gota los cristales son de ácido úrico y la articulación afectada con más frecuencia es la del dedo gordo del pie.

¿A quiénes afecta?

Es una enfermedad poco frecuente y su incidencia es la mitad de la gota. En la mayoría de los casos la condrocalcinosis afecta a personas sobre los 50 años. El número de casos aumenta con la edad de las personas, coexistiendo con la artrosis, otra enfermedad reumatológica frecuente a esa edad.

En gran cantidad de casos se suele encontrar la condrocalcinosis como un hallazgo radiólogo, sin que provoque molestias o síntomas a la persona. A otro pequeño grupo de pacientes que afecta son aquellos que tienen enfermedades metabólicas o endocrinas como hiperparatiroidismo o alteraciones del calcio y del magnesio. Y a pacientes que han sufrido traumatismos o han sido operados de las articulaciones.

Por último un grupo aún más reducido es el de tipo familiar o por herencia. En nuestro país este tipo proviene de la gente que llegó del norte de España y Portugal en la época de la Conquista (1580) y que colonizaron la islas de Chiloé; de modo que personas de esta zona pueden tener esta forma de la enfermedad.

¿Cómo se presenta?

La forma más frecuente y dramática es la que se presenta como un ataque de artritis parecido a la gota. En estos casos toma una sola articulación. El caso típico es la persona que, estando bien y sin causa aparente, empieza a presentar dolor en una rodilla que en pocas horas se hace muy intenso. Al mismo tiempo la rodilla se hincha, se pone caliente y enrojecida, de modo que la persona no puede caminar y no encuentra una posición que disminuya las molestias. Estos ataques pueden acompañarse de malestar general, calofríos y fiebre. Si se saca líquido de la articulación para examinarlo, puede ser parecido al que se produce cuando hay una infección de la articulación. Este ataque dura una a dos semanas y luego pasa.

En otra forma, que son casi la mitad de los casos, las molestias se parecen al reumatismo artrósico, el que también suele estar presente en los casos de condrocalcinosis. En estos casos puede tomar otras articulaciones, como hombros, codos y manos, pero con menor grado de dolor e inflamación.

En los de tipo familiar puede atacar varias articulaciones a la vez, o en forma sucesiva. Además puede afectar a personas jóvenes. Puede simular o parecerse a otros reumatismos como la artritis reumatoide, o a aquellos reumatismos que comprometen la columna.

Diagnóstico

Para el diagnóstico importa la historia médica de la persona, entre ellos al antecedente de ataques de artritis parecidos a la gota, el antecedente familiar de artritis, incluso si los apellidos son como aquellos de la isla de Chiloé. En el examen físico hay una artritis severa de la rodilla.

Las radiografías articulares pueden mostrar una línea paralela al borde de la superficie articular, lo que corresponde a la calcificación del cartílago. Esta imagen radiólogica suele ser sinónimo de la enfermedad. Sin embargo, no siempre está presente en los primeros ataques y, por otra parte, como se mencionó muchas veces puede encontrarse condrocalcinosis en las radiografías sin que la persona tenga molestias de las articulaciones. El diagnóstico se asegura solamente observando los cristales de pirofosfato de calcio, característicos de la condrocalcinosis en el líquido articular, al mirarlo en un microscopio.

Tratamiento

Esta enfermedad no tiene cura definitiva pero sí puede controlarse su evolución, de modo que no se produzcan ataques frecuentes ni severos, y que no dejen cicatrices o secuelas importantes en las articulaciones.

Los medicamentos más útiles que indican los médicos son los antiinflamatorios que no son corticoides (diclofenaco, ketoprofeno, rofecoxib) que atacan el dolor y la hinchazón de la articulación. A veces, cuando el ataque es muy severo, hay mucho líquido en la articulación y no hay buena respuesta a los antinflamatorios, el médico suele sacar este líquido, con lo que se eliminan muchos cristales. En estos casos puede aplicarse corticoide, medicamento que tiene más poder para desinflamar la articulación.

Como en la gota, también puede usarse la colchicina para ayudar a prevenir nuevos ataques. En esta enfermedad el régimen alimenticio no tiene influencia para que se desarrolle la enfermedad ni para que se produzcan los ataques. No hay ninguna forma de disminuir el pirofosfato de calcio de la sangre.

La DSR ha recibido distintos nombres desde que fue descrita en 1864: algodistrofia, síndrome hombro-mano, atrofia de Sudeck, causalgia, atrofia ósea aguda, etc. Un consenso de expertos propuso incluirla con el término de síndrome regional doloroso complejo (con sus siglas CRPS en idioma inglés), usado cada vez más en la literatura actual. DSR es un padecimiento de curso persistente, progresivo, caracterizado por dolor, hinchazón, rigidez en torno a las articulaciones, alteraciones en el aspecto de la piel y sus anexos (pelos y uñas), que afecta una o varias extremidades. En una primera fase, DSR se circunscribe a una parte de la extremidad, pero luego se extiende a segmentos vecinos, pudiendo afectarla en toda su extensión. DSR ocurre tanto a niños como a adultos, ambos géneros, aunque tiende a predominar en mujeres. No está del todo claro si hay predisposición genética para su aparición.

¿A qué se atribuye la DSR?

Cerca de la mitad de los casos de DSR son precedidos por un trauma local, claro y manifiesto -contusión, fractura, intervención quirúrgica, infección, ya sea de dedos, mano o una articulación- que se constituye en un evento precipitante. En tales casos la convalecencia del cuadro precedente se superpone y confunde con el inicio de DSR y, en consecuencia, se dificulta el diagnóstico de la última.

En otros casos, ocurre cuando el paciente ha sufrido un accidente cerebro vascular -hemiparesia o hemiplejia- o se presenta en portadores de afecciones neurológicas -como epilepsia, Enfermedad de Parkinson, Herpes Zoster, diabetes mellitus, hipertiroidismo-,  luego de un infarto al miocardio, o en el curso del tratamiento para tuberculosis. Se ha visto que existe cierta relación con el uso de algunos medicamentos, como anticonvulsivantes, isoniacida, o ciclosporina (medicamento inmunosupresor).

Uno de cada tres casos, sin embargo, no presenta factor desencadenante alguno. No se dispone de datos relativos a la proporción de personas que actualmente sufren de SDR (prevalencia) ni del número de casos nuevos diagnosticados cada año (incidencia), pero se sabe que no es una afección común en Medicina. Es muy claro que mientras más precoz y sostenidamente se rehabilite a las personas que han sufrido de afecciones predisponentes, menos casos de DSR habrá.

Al igual que en otras enfermedades dolorosas, los factores emocionales y la manera de enfrentar el estrés personal parecen influir el desarrollo y curso de la DSR.

¿Cómo se explica el desarrollo de la DSR?

En primer lugar, hay que recordar que normalmente las extremidades están bajo influencia permanente del sistema nervioso, incluyendo al componente autónomo (sistema simpático, en este caso). Este último está en conexión estrecha con el sistema nervioso central (SNC) por medio de estructuras como médula espinal y cerebro. Lo normal es que cualquier estímulo (tacto, temperatura, dolor) se trasmita hacia el SNC. En la DSR hay una sensibilización de ciertas áreas de la corteza cerebral, que al recibir estimulaciones repetitivas generan respuestas sostenidas, que inducen reflejamente exceso de excitación del sistema simpático. El hecho que en el mecanismo de la DSR participen ciertas áreas corticales cerebrales explica que la afección pueda abarcar la extremidad contrapuesta, aunque ella no haya sufrido evento precipitante alguno.

Hechos clínicos más llamativos en la DSR

Estos hechos se presentan a lo largo de meses y constituyen vivencia perturbadora, induciendo estados depresivos en muchos pacientes.

Inicialmente destaca el dolor, que puede ser la única manifestación durante semanas. Por lo general es intenso, constante, como una quemadura, profundo. No cesa con el reposo y, por lo tanto, termina afectando la calidad del sueño. Se asocia con una percepción regional exagerada y perturbada; así por ejemplo, el simple roce de la ropa se torna dolorosa o despierta sensación de alfilerazos o quemaduras. En esta fase puede haber sensación de aumento de volumen o distorsión local sin traducción objetiva. Posteriormente, en efecto hay tumefacción local que se extiende, que se puede deprimir a la compresión, en general acompañadas de zonas de enrojecimiento y otras de palidez, las primeras con aumento de temperatura local.

Luego, el edema abarca zonas más amplias y se hace más; la piel adquiere aspecto jaspeado con áreas violáceas, se observa exceso de sudación. La piel se vuelve brillante, atrófica, puede haber aumento del vello local con pelos gruesos que se desprenden mientras las uñas se quiebran y crecen en demasía. En una fase más avanzada, aparecen contracturas y retracción de partes blandas. Destaca la dificultad para formar el puño o movilizar el pie. También se afecta la movilidad del hombro; el dolor remite, pero da lugar a discapacidad.

En general, los exámenes de laboratorio no aportan mayores datos: hemograma y sedimentación habitualmente son normales, no se detectan anticuerpos. El perfil bioquímico puede tener anormalidades, pero éstas usualmente no guardan relación con la DSR. Electromiografía y estudio de velocidad de conducción no revelan alteraciones (salvo que DSR haya sido precipitada por la injuria a un nervio periférico). La radiografía del área afectada puede revelar el aumento de volumen de partes blandas. En casos avanzados, pero no siempre, se comprueba osteoporosis en manchones o moteada, un hallazgo que es de gran ayuda diagnóstica aunque no exclusivo de esta afección. Más útil que la radiografía simple es la cintigrafía ósea. Este examen consiste en observar cómo se distribuye en el cuerpo una sustancia radioactiva que se ha inyectado en una vena. En las primeras fases del registro se puede detectar un incremento del flujo sanguíneo en la extremidad afectada por la DSR, aunque casi en un tercio de los casos ocurre al contrario (enfermedad en etapa inicial). En la fase tardía del registro se aprecia intensa avidez del hueso por concentrar la sustancia radiactiva. Los estudios de resonancia magnética nuclear pueden justificarse en la fase inicial y/o cuando otros métodos más económicos no hayan definido el problema diagnóstico.

La falta de hallazgos objetivos y la normalidad de muchos de los exámenes al inicio, explica que DSR se diagnostique con retraso. Debe sospecharse DSR toda vez que una lesión local en la extremidad demora más de lo habitual en recuperarse, aunque -como se señaló- no siempre se cuenta con ese antecedente. Otras afecciones de presentación parecida pueden inducir a confusión, como puede ser compresión radicular cervical, tumor alojado en el espacio sobre la clavícula (tumor de Pancoast), neuropatías periféricas, esclerosis sistémica, fístula arteriovenosa, atrofia por desuso, etc.

Los tests de función del sistema simpático son de gran ayuda para confirmar el diagnóstico, teniendo su mejor oportunidad en las fases iniciales. Hoy en día, las pruebas de mayor valor diagnóstico son el registro de la sudación local tanto en reposo como bajo acción refleja, así como el registro de la temperatura cutánea en reposo. Estas pruebas están destinadas a verificar si existe hiperactividad del sistema simpático. Los pacientes con tests positivos son buenos candidatos a una forma de tratamiento llamada «bloqueo simpático». Ésta consiste en anular el llamado ganglio estelar o lumbar (que se encuentran adosados a la columna vertebral cervical o lumbar) con el objeto de interrumpir el exceso de estimulación hacia la extremidad afectada. La duración de este efecto es transitoria, pero muy útil de verificar ya que permite identificar responderán bien a la «simpatectomía», procedimiento que se puede llevar a cabo quirúrgicamente o por vías alternativas.

Tratamiento

Es necesario enfatizar algo fundamental: la piedra angular del tratamiento es conseguir que el paciente use la extremidad afectada pese al dolor. En este sentido su colaboración es insustituible bajo la noción de que dolor «per se» no daña. La inactividad física, en cambio, conduce a la distrofia o atrofia de las partes comprometidas, favorece la rigidez y determina discapacidad permanente. Complementando a la terapia ocupacional y kinesiterapia, se ha demostrado la utilidad de la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). Dado el impacto emocional que la DSR genera o al efecto desfavorable del stress en su recuperación, muchos pacientes son orientados para obtener apoyo psicológico y/o psiquiátrico, así como a la práctica de medidas de relajación. También debe considerarse la importancia de dejar de fumar.

Al margen de los bloqueos simpáticos, existe una amplia variedad de medicamentos útiles. Tal variedad y el uso diverso que se puede dar a los distintos fármacos generan dudas en muchos pacientes, sobre todo si muchos de ellos sólo resuelven parte de los síntomas. Para el manejo de DSR lo habitual es que el médico prescriba uno o varios de los siguientes medicamentos:

• Para dolor no inflamatorio: analgésicos como tramadol, codeína o morfina
• Para dolor inflamatorio: diversos antiinflamatorios no esteroidales, por ejemplo, ketorolaco.
• Para dolores de tipo neuropáticos (lancinantes o paroxísticos) una variedad de antidepresivos (amitriptilina, Nortriptilina, trazodone, doxepina), o bien, anticonvulsivantes como carbamazepina o gabapentina, como complemento de antidepresivos.
• vasodilatadores: prazocina, guanetidina, pentoxifilina
• Esteroides, tales como Prednisona, respecto del cual hay amplia experiencia clínica favorable, siempre y cuando se efectúe en conjunto con la rehabilitación física y acotado a plazos y dosis.
• Para espasmos musculares puede ser útil clonazepam o Baclofen
• Agentes que impiden la reabsorción ósea, tales como Calcitonina y bisfosfonatos
• Para dolor localizado y relacionado con la lesión de un nervio, se aconsejan aplicaciones de capsaicina en crema.
• Otra alternativa terapéutica es la instilación intratecal de medicamentos (dentro del canal raquídeo) y la estimulación eléctrica de la médula espinal mediante electrodos implantados para ello.

En suma, la DSR es una afección compleja por las dificultades que representa su diagnóstico, curso y manejo. La recuperación requiere la genuina, activa y persistente colaboración del afectado para mantener la funcionalidad de la extremidad, que se favorece con el uso de medicamentos de acuerdo a etapa evolutiva, síntoma mayor, respuesta clínica y opciones del paciente adecuadamente informado y motivado, evaluado en un seguimiento estrecho. El mejor resultado se logra con un equipo coordinado de profesionales.

La Esclerodermia (Esclerosis Sistémica) es una enfermedad crónica autoinmune del tejido conectivo que origina sobreproducción de colágeno. Afecta sobre todo a la piel y, en algunos casos, también a otros órganos como pulmones, intestino, riñón o corazón. La piel se torna esclerosa, endurecida y rígida, por un exceso de acumulación de fibras de colágeno. Esto mismo puede ocurrir en otros órganos, dificultando su funcionamiento. No todos los pacientes tendrán afectación de los órganos internos. En muchas ocasiones lo único que se afecta es la piel, determinando una gravedad menor.

Causas

No se conocen las causas. Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en mujeres de mediana edad y aumenta en personas que trabajan expuestas a determinados productos tóxicos, pero esto último representa solo una fracción muy reducida de pacientes. En la mayoría de los casos no existe una causa conocida.

¿Qué tipo de lesiones produce?

Produce lesiones en la piel y también en algunos órganos internos. Inicialmente existe inflamación cutánea y luego endurecimiento. debido a acumulación excesiva de fibras muy rígidas de colágeno, adquiriendo la piel una consistencia fibrosa. Cuando estas lesiones afectan pulmones o el tubo digestivo, éstos también se vuelven rígidos y fibrosos y no funcionan correctamente. Dificulta el riego sanguíneo al ocluir las pequeñas arterias y capilares que llevan la sangre a los tejidos y puede producir síntomas y lesiones similares a las de algunas enfermedades circulatorias, como dolor y úlceras en los dedos.

Sintomatología

Al inicio frecuentemente existe tumefacción discreta de la piel de manos y pies, a veces también de la cara, que compromete luego las extremidades. Luego la piel se torna rígida y dura y a veces puede limitar los movimientos de las articulaciones. Paralelamente, o incluso antes, puede existir fenómeno de Raynaud: coloración pálida o violácea de manos y/o pies al exponerse al frío, que puede acompañarse de dolor u hormigueo. Este fenómeno puede ocurrir en otras enfermedades y en sujetos sin otra morbilidad.

La esclerosis sistémica puede producir artralgias, decaimiento, problemas digestivos como dificultad para tragar, constipación o diarrea, y problemas cardiorrespiratorios como dificultad respiratoria, hipertensión o dolor toráxico. El curso de la enfermedad es crónico.

Diagnóstico

Habitualmente es suficiente una adecuada anamnésis y examen físico. Para clasificar mejor el tipo de enfermedad y valorar su gravedad y grado de extensión a ciertos órganos, se realizan exámenes de laboratorio, radiografías de tórax, etc.

Tratamiento

No tiene tratamiento curativo. Sin embargo, muchas de sus manifestaciones y complicaciones pueden tratarse eficazmente, por lo que el pronóstico y la gravedad pueden variar con el tratamiento adecuado. Se recomienda evitar la exposición al frío y el tabaco, uso de guantes y calcetines gruesos de lana en invierno, y ejercicios. Con frecuencia se prescriben vasodilatadores.

Enfermedad que afecta principalmente la columna y las articulaciones grandes. Las articulaciones que se alteran siempre son las sacroilíacas, que están a ambos lados de la parte baja de la columna lumbar. Esta enfermedad es mas frecuente en los hombres y comienza generalmente antes de los 30 años. No se conoce su frecuencia en Chile.

En la EAA importa la herencia y un gen llamado HLA-B27, que pueden ser positivo (+) tanto en personas sanas como en personas enfermas de EAA. En Chile, personas sanas con HLA-B27 (+) son 6 de cada 100 (6%). En cambio, en personas con EAA el 90% tiene HLA-B27 (+). En los familiares cercanos de un paciente portador de EAA existe la misma enfermedad con una frecuencia 23 veces mayor que en la población general. Estos dos hechos, apoyan la afirmación de una predisposición genética a desarrollar esta enfermedad.

Síntomas

Lo más característico es el dolor en la región lumbar, que se agrava por la noche haciendo que el paciente amanezca con lumbago intenso y rigidez. Este dolor tiende a disminuir con las actividades del día.

Otras manifestaciones que pueden aparecer son:

Artritis

Inflamación articular que afecta siempre a las articulaciones sacroilíacas y, ocasionalmente, a rodillas, hombros, tobillos, caderas y, rara vez, a otras.

Entesitis

Inflamación de los sitios donde se unen tendones y huesos. Con mayor frecuencia esto produce dolor en la parte de atrás del talón (talagia).

Uveítis anterior

Inflamación de una parte del ojo. Puede ocurrir en alrededor de un 30% de los pacientes con EAA.

Compromiso de la Válvula Aórtica

Esta válvula está donde sale la arteria aorta del corazón. Puede inflamarse y deformarse, lo que produce un soplo cardíaco que casi nunca produce molestias.

Compromiso pulmonar

Es muy raro, pudiendo aparecer en casos con muchos años de enfermedad.

Diagnóstico

Se hace sobre la base de los síntomas del paciente, la evidencia de rigidez de la columna, artritis o entesitis al examinar al paciente, asociado a alteraciones típicas de las radiografías de columna y sacroilíacas. Ocasionalmente se pide además el HLA-B27.

Tratamiento

El éxito del tratamiento depende de:

• Hacer el diagnóstico en las etapas iniciales de la enfermedad
• Que el paciente conozca las características de su enfermedad y cómo cuidarse
• Que el paciente participe en una permanente y adecuada fisioterapia y efectúe en forma constante ejercicios orientados a disminuir la rigidez de la columna y articulaciones y mantener los músculos en buen estado.

Medicamentos

Se usan principalmente para aliviar el dolor.

1) Antiinflamatorios no esteroidales: Su uso sirve sólo para alivio el dolor. El paciente debe conocer los riesgos de usarlo y avisar oportunamente a su médico en caso de presentar algún síntoma de complicación por estos medicamentos. Los antiinflamatorios que mejor actúan en la EAA son la fenilbutazona, que se usa muy escasamente en estos días, y la indometacina.

2) Sulfasalazina: Hay evidencia de su efectividad tanto disminuyendo el dolor, como en mejorar los índices de laboratorio de inflamación, como la VHS y la PCR. Este es un medicamento con escasas complicaciones y que podría usarse durante el embarazo.

3) Corticoesteroides: Rara vez se usan en la EAA, aunque hay algunos pacientes que necesitan ser tratados con este tipo de terapia.

4) Metotrexato: Se usa en casos de no haber alivio con las otras medidas terapéuticas. Este es un medicamento que requiere controles médicos y de laboratorio frecuentes y está absolutamente contraindicado durante el embarazo.

Cirugía

Puede ser necesaria cuando existe compromiso severo de la columna cervical o lumbar y cuando hay daño grave de algunas articulaciones, como las coxofemorales.

Pronóstico

A largo plazo la EAA tiene buen pronóstico, ya que en la mayoría de los casos la enfermedad es de evolución benigna. Rara vez existe actividad inflamatoria persistente que lleva al paciente a una incapacidad importante. Los hechos más importantes en determinar un buen pronóstico son:

• Severidad inicial de la enfermedad
• Precocidad con que se hizo el diagnóstico
• Presencia de compromiso extraarticular
• Tratamiento efectuado
• Grado de cooperación y responsabilidad del paciente frente a su tratamiento

Afección crónica que ocasiona dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y cansancio generalizado. Produce dolor en músculos y tejido fibroso (ligamentos y tendones). Su frecuencia es del 1% al 3% de la población adulta, la gran mayoría mujeres. Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante).

Presenta dificultad diagnóstica pues casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones. Las molestias que ocasiona y el tiempo que toma en ser identificada, ocasionan mucha inquietud tanto en el enfermo como su familia.

Causas

No tiene una causa conocida. Algunos casos aparentemente comenzarían después de una infección bacteriana o viral, accidente de tránsito, separación matrimonial, fallecimiento de un familiar, etc.

Es probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrés desempeñe un papel importante en esta enfermedad. En el sistema nervioso de personas con fibromialgia se han detectado niveles disminuidos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor, por ejemplo, serotonina.

Síntomas

El síntoma más importante es el dolor, el/la paciente suele relatar que «le duele todo». El dolor es difuso, afectando gran parte del cuerpo. En ocasiones comienza en forma generalizada y en otros casos comienza en un área determinada como cuello, hombro o columna lumbar, y desde ahí se extiende.

Con frecuencia los síntomas varían en relación a la hora del día, nivel de actividad, cambios climáticos, dormir insuficiente o estrés. Además de dolor, puede ocasionar sensación de rigidez generalizada al levantarse y tumefacción subjetiva y/o sensación de hormigueo mal definido en extremidades. Otra alteración característica es el cansancio, que se mantiene durante casi todo el día, y la mala tolerancia al esfuerzo físico.

Frecuentemente el/la paciente relatan sueño de mala calidad («me levanto más cansado de lo que me acuesto, como apaleado») y, ocasionalmente, insomnio. El sueño profundo de muchos pacientes muestra interrupciones en los registros electroencefalográficos.

Las personas con fibromialgia padecen con mayor frecuencia que las sanas ansiedad, depresión, jaquecas, dismenorrea, colon irritable y sequedad bucal.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace sobre la base de las molestias descritas y examen físico característico, habiéndose excluido otras enfermedades que pueden asemejársele. El médico objetiva dolor a la presión en ciertos puntos del cuerpo. Se puede hacer el diagnóstico de fibromialgia cuando los puntos dolorosos son más de 11 de los 18 señalados (Fig. 1) en una persona con dolor generalizado.

Los análisis de laboratorio y las radiografías en esta enfermedad son normales y sirven para descartar otras enfermedades, que puedan asociarse a la fibromialgia.

Tratamiento

A pesar que se puede lograr una gran mejoría en la calidad de vida, actualmente no existe un tratamiento que produzca su curación definitiva. Medidas fundamentales son: certeza en el diagnóstico, explicación de la naturaleza de la enfermedad, educación para evitar los factores agravantes, tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas (si las hubiere) y promover el ejercicio físico.

En cuanto a la naturaleza de la enfermedad debe tenerse presente que no se beneficia con el reposo ni ocasiona invalidez, no ocasiona lesiones ni deformidades. La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando coexisten hacen más difícil su manejo, por lo que deben tratarse adecuadamente.

El ejercicio físico es especialmente útil. Pasear, caminar o nadar en una piscina temperada pueden servir para iniciar el entrenamiento físico. El ejercicio en grupos en gimnasios o centros de rehabilitación son útiles, siempre que no dañen las articulaciones. Los masajes, los ejercicios de estiramiento muscular y el calor local pueden ser eficaces.

Los medicamentos antidepresivos en dosis bajas, que aumentan los niveles de serotonina, mejoran los síntomas en un buen número de enfermos. También se han reportado resultados favorables con ciclobenzaprina.

Es una de las formas de artritis (inflamación de una articulación) más comunes. Puede aparecer como un ataque agudo que surge de la noche a la mañana. Entre 12 a 24 horas hay dolor severo e inflamación en la articulación afectada, y la piel sobre la articulación se vuelve roja y brillante. La gota usualmente afecta una o dos articulaciones al mismo tiempo; generalmente de los pies o los tobillos. El dedo gordo del pie es el sitio más frecuente.

Sin tratamiento, un ataque puede mejorar en alrededor de una semana (a veces más) y, cuando se trata del primer ataque, pueden pasar varios meses -a veces años- antes de volver a presentar algún problema. Sin embargo, se sabe que después de un primer ataque, sin un tratamiento adecuado, alrededor de 2/3 de los pacientes tienen un segundo ataque dentro de un año, y un 75% tendrá un segundo ataque dentro de los dos años siguientes. Solo un 10% (una de cada diez personas) no tendrán ataques en los diez años siguientes.

De lo anterior se desprende la importancia de un diagnostico y tratamiento adecuado.

Sin tratamiento y en la medida que pasa el tiempo, las crisis o ataques tienden a hacerse más frecuentes, severos y, ocasionalmente, varias articulaciones pueden verse comprometidas, incluso al mismo tiempo. En estas condiciones puede desarrollarse un problema crónico que pudiera causar un daño progresivo en las articulaciones y que cause limitación e incapacidad (gota crónica). La gota afecta principalmente a los hombres y es muy rara en las mujeres, a lo menos hasta la menopausia, cuando comienza a hacerse más frecuente.

Causas

El ácido úrico es una sustancia química que normalmente se produce cuando nuestro cuerpo digiere los alimentos y está presente cuando se están reparando tejidos de nuestro cuerpo. Los niveles del ácido úrico pueden ser medidos en la sangre (el examen se llama Uricemia) y refleja la cantidad de ácido úrico que hay en el cuerpo. Cuando aumenta el ácido úrico en la sangre se le denomina hiperuricemia. Cuando esto ocurre, el ácido úrico, que normalmente está disuelto en la sangre, puede formar pequeños cristales -sólo visibles con un microscopio- que se depositan en las articulaciones. Estos cristales son el detonante de una respuesta defensiva por parte de la articulación (nuestro organismo detecta la llegada de substancias extrañas) lo que produce una inflamación con enrojecimiento, calor y dolor en la zona afectada. Esto corresponde al ataque de gota aguda.

Por tanto, en general la gota se produce en personas que tienen niveles sanguíneos de ácido úrico elevado (hiperuricemia). Esta hiperuricemia puede ocurrir por muchas razones

Factores hereditarios

• Obesidad
• Consumo elevado de alcohol
• Consumo exagerado de alimentos ricos en purinas (ver más adelante)
• Uso de ciertos medicamentos para la hipertensión
• Enfermedades renales

Tratamiento

Mirando el problema a largo plazo, lo más importante es corregir aquellos factores que pueden generar un aumento en los niveles de ácido úrico. Las purinas son substancias que se encuentran en los alimentos, que cuando nuestro organismo las digiere, dan origen a grandes cantidades de ácido úrico. A continuación se entrega una lista de alimentos con alto contenido en purinas, que idealmente debieran ser evitados o a lo menos restringidos:

• Interiores de animales, tales como el hígado, los riñones, chunchules, lengua, guatitas, ubre, etc.
• Cantidades exageradas de carnes rojas
• Mariscos (ostras, choros, cholgas, almejas, machas, jaibas, picorocos, centolla, etc.)
• Arvejas, lentejas, porotos, habas
• La Ingesta de alcohol debe ser reducida. Un vaso de vino o cerveza día por medio pudiera ser permitido

El peso debe tratar de adecuarse al apropiado a la estatura. Si se es hipertenso, consultar con el médico respecto del tratamiento que lleva y de si éste pudiera incidir en la gota.

Tratamiento del ataque agudo de Gota

Diferentes antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) pueden ser muy útiles. Es importante que se les use precozmente, y en dosis y por tiempo apropiado; por tanto es importante consultar con un médico rápidamente. Con un tratamiento efectivo un ataque de gota pudiera controlarse entre 12 a 48 horas, y el tratamiento puede discontinuarse luego de pocos días. El reposo, el frío local, así como la elevación de la extremidad comprometida son medidas útiles, tanto como aumentar la ingesta de agua (más de un litro por día).

Es importante saber que los medicamentos usados para tratar un ataque agudo no tienen ningún efecto sobre los niveles sanguíneos de ácido úrico.

¿Cómo reducir el Acido Úrico?

Si a pesar de las medidas anteriores (restricciones en la dieta) el ácido úrico se mantiene elevado y los ataques continúan o se hacen muy frecuentes, deben usarse otros medicamentos dirigidos a reducir los niveles de ácido úrico. Es importante saber que estos medicamentos no tienen efecto sobre una crisis o ataque agudo y que incluso pueden empeorarla.

La dosis es individual y debe ser ajustada en cada paciente en controles sucesivos. Su uso es prolongado y la mayoría de las veces permanente, aún cuando se haya logrado llevar el ácido úrico sanguíneo a niveles normales. Algunos de estos medicamentos trabajan bloqueando la formación de ácido úrico (Allopurinol), mientras que otros aumentan la eliminación renal del ácido úrico (Probenecid).

Es importante saber que quienes empiezan a tomar estos medicamentos pueden, durante algunos meses, tener ataques más severos y frecuentes. Ello se debe a fluctuaciones en los niveles sanguíneos del ácido úrico durante el proceso de disminución en la sangre. Esto puede minimizarse adicionando un medicamento que actúa como profiláctico: la colchicina. Si aparece cualquier ataque durante este período inicial, éste se trata como cualquier otro ataque agudo, manteniendo los medicamentos de uso a largo plazo.

Complicaciones

En pacientes en que el ácido úrico ha estado presente por períodos largos de tiempo y las crisis han sido frecuentes y severas, las sales de ácido úrico pueden depositarse alrededor de las articulaciones, así como otros sitios tales como los pabellones auriculares. Estos depósitos, que se ven como pequeños nódulos de color blanquecino, se denominan tofos. Su presencia es indicación de usar medicamentos que permitan disminuir los niveles sanguíneos de ácido úrico.

Niveles elevados de ácido úrico, así como la gota recurrente, se asocian con hipertensión arterial e hipercolesterolemia, condiciones que muchas veces requieren de tratamiento aparte.

Esta combinación de niveles de ácido úrico elevado e hipertensión arterial puede llevar a daño renal; esto enfatiza el hecho de que muchas veces el problema mayor de la gota no son los síntomas articulares sino el compromiso renal. Además de lo anterior, algunos pacientes, afortunadamente pocos, pueden sufrir de cálculos renales (piedras en los riñones) secundarias a los niveles elevados de ácido úrico.

Tratamientos sin pruebas

Las promesas de «curas» rápidas y «alivios milagrosos» suenan maravillosas para personas con problemas de salud crónicos. La mayoría de los productos que se promueven de esta manera, ya sean medicamentos, suplementos dietéticos o aparatos magnéticos y/o mecánicos, no producen daño, pero son inútiles y muchas veces caros. Para evitar malos ratos, ofrecimientos de este tipo deben ser conversados con su médico.

La gota suele ser tan dolorosa, que en general requerirá de la ayuda del médico para poder solucionar definitivamente el problema. El lugar más frecuente es el ortejo mayor (dedo gordo del pie), aunque dolor e inflamación de otros sitios del pie o los tobillos también pueden ser causados por gota.

Algunos pequeños consejos para enfrentar este problema:

• Su doctor le dará los medicamentos a tomar
• Tómelos todos los días como su médico se lo ha indicado
• Si usted cree que los medicamentos no le están ayudando o incluso le han hecho empeorar, converse con su médico respecto a cambiar su medicamento, PERO NO DEJE DE TOMARLOS
• Trate de mantener su peso bajo

Pregúntele a su doctor respecto a consejos de dieta. Algunos alimentos pueden empeorar su situación, trate de disminuirlos o, si es posible, suspenderlos:

• Carnes rojas que vienen de vacunos u ovejas
• Cerebro, riñones, hígado, y corazón
• Mariscos tales como ostras, choros, cholgas, machas, huevos de pescados
• Arvejas y porotos
• Alcohol, especialmente cerveza y vinoSi usted es constante y ordenado, con un pequeño esfuerzo podrá llevar una vida agradable y libre de molestias atribuibles a la gota.

El Lupus es una enfermedad autoinmune crónica que causa inflamación de varios sitios del cuerpo. Compromete esencialmente la piel, las articulaciones, la sangre y los riñones.

El sistema inmune del ser humano normalmente forma proteínas llamadas ANTICUERPOS que se dirigen contra virus, bacterias y otros materiales ajenos al cuerpo. Estas sustancias extrañas son llamadas ANTÍGENOS. En un desorden autoinmune como el LUPUS, el sistema inmune pierde su capacidad para diferenciar entre las sustancias extrañas (antígenos) o sus propias células y tejidos. El sistema inmune entonces forma anticuerpos dirigidos contra «lo propio». Estos anticuerpos, llamados AUTOANTICUERPOS reaccionan contra los antígenos propios y forman los llamados complejos inmunes. El complejo inmune, formado entonces de la unión del antígeno con el anticuerpo, se precipita en los tejidos y puede causar inflamación.

Existe un mayor número de pacientes con LUPUS que pacientes con SIDA, esclerosis multiple, parálisis cerebral y fibrosis quística en conjunto. La mayoría de los pacientes tienen un LUPUS leve con compromiso de pocos órganos. Otros tienen un LUPUS grave, que puede llegar a poner en peligro la vida.

Tipos de LUPUS

Hay tres tipos de Lupus

• Cutáneo o Discoideo
• Sistémico
• Inducido por drogas

El Lupus Cutáneo o Lupus Discoideo está siempre limitado a la piel, se caracteriza por una lesión cutánea que aparece en cara, cuello y espalda. El diagnóstico se realiza por la biopsia de la lesión y muestra cambios de la piel que no son encontrados en piel sin Lupus. El Lupus Discoide no comprende ningún órgano interno. Además, los test sanguíneos para detectar el Lupus Sistémico son negativos frecuentemente. Hay un número de pacientes con Lupus Discoide que tienen el anticuerpo antinuclear positivo en la sangre, pero en niveles bajos.

Aproximadamente el 10% de la gente con Lupus Discoideo puede evolucionar en la forma sistémica, que puede afectar cualquier órgano o sistema del cuerpo. Esto no se puede predecir ni prevenir. El tratamiento del Lupus Discoideo no previene su progresión a la forma sistémica.

Los Individuos que progresan a la forma sistémica probablemente tienen un Lupus Sistémico desde el inicio con la lesión Discoide como su principal síntoma. El Lupus Sistémico es frecuentemente más severo que el Discoideo y puede afectar cualquier órgano o sistema del cuerpo. Algunas personas tienen sólo la piel y las articulaciones afectadas. En otras pueden estar afectados las articulaciones, pulmones, riñones, sangre y otros órganos y tejidos.

Generalmente, dos personas con Lupus no tienen los mismos síntomas de la enfermedad: cada uno desarrolla una enfermedad con características propias, de ahí lo difícil de su diagnóstico. El Lupus puede incluir períodos en los cuales hay muy pocos síntomas o, a veces, ninguno (remisión); otras, la enfermedad está muy activa (se habla de crisis o actividad). La mayoría de la gente, cuando habla de Lupus, se refiere a la forma Sistémica.

El Lupus inducido por drogas aparece cuando se usan ciertas drogas. Los síntomas de un Lupus inducido por drogas son similares a los del Lupus Sistémico. Las drogas más comunes relacionadas con este Lupus son la hidralazina (usada para tratar la hipertensión) y la procainamida (usada para tratar arritmias). Sin embargo, no todos los que toman estos remedios desarrollan LUPUS. Sólo cerca del 4% de estas personas tendrá en la sangre, los anticuerpos que sugieren Lupus y de ese 4%, sólo alguno desarrollará el cuadro clínico de Lupus. Los síntomas habitualmente desaparecen cuando la droga se discontinúa.

Desde aquí en adelante, nos referiremos al Lupus Eritematoso Sistémico.

Causas

La(s) causa(s) del Lupus son desconocida(s), hay factores ambientales y genéticos involucrados. Los investigadores han determinado factores genéticos incuestionables y se conocen factores ambientales que juegan un rol importante en gatillar la enfermedad: infecciones, antibióticos (especialmente las sulfas y del grupo de las penicilinas), luz ultravioleta, estrés emocional y físico y algunos medicamentos o sustancias químicas.

Se sabe que el Lupus aparece en ciertas familias, pero no se han identificado los genes que causan la enfermedad. Sólo el 10% de los pacientes con Lupus tiene algún familiar cercano con o que desarrolla la patología. Las estadísticas muestran que apenas 5% de los hijos de personas con Lupus desarrollan la enfermedad.

El Lupus es a menudo una enfermedad de mujeres, a pesar del hecho que hay muchos hombres también afectados, y la explicación de podría estar en factores hormonales. Puede presentarse a cualquier edad y en cualquier sexo, aunque es 10 a 15 veces más frecuente entre mujeres adultas que entre hombres adultos. Los síntomas de la enfermedad son iguales para ambos géneros. El incremento de los síntomas antes del período menstrual y/o durante el embarazo contribuye a la creencia de que las hormonas, particularmente los estrógenos, pueden estar involucrados.

Crisis

¿Qué gatilla el Lupus en una persona susceptible? Los médicos han notado hechos comunes en muchos pacientes con Lupus. En algunos la exposición al sol causa un repentino desarrollo de lesiones cutáneas y otros síntomas. En otros pacientes una infección, tal como una gripe o una infección más seria, puede causar el comienzo de los síntomas. En otros casos, un medicamento tomado para otras enfermedades puede desencadenar los síntomas. En algunas mujeres, los primeros síntomas y signos se desarrollan durante el embarazo. En otras, ellos aparecen después del parto. Muchas personas no pueden recordar o identificar un factor específico. Obviamente, muchos factores que aparecen no relacionados pueden gatillar el inicio de la enfermedad.

Síntomas

Aunque el LUPUS puede afectar cualquier parte del cuerpo, la mayoría de la gente experimenta síntomas en sólo unos pocos órganos.

Diagnóstico

Debido a que muchos síntomas del Lupus pueden simular otras enfermedades y a veces son vagos y pueden aparecer y desaparecer, el Lupus puede ser difícil de diagnosticar.

El diagnóstico es habitualmente realizado por una cuidadosa revisión de la historia médica, junto con los análisis de los resultados obtenidos en los exámenes de rutina y algunos exámenes especializados relacionados con el estado inmunológico. Actualmente, no hay un test único que pueda determinar si una persona tiene o no un Lupus. Para ayudar al médico en el diagnóstico del Lupus, The American Collegue of Rheumatology confeccionó una lista de síntomas y signos que ayudan a distinguir el LUPUS de otras enfermedades. Una persona debería tener cuatro o más de estos síntomas para sospechar un Lupus; los síntomas pueden no suceder al mismo tiempo. Evidentemente, estos criterios son una ayuda para ordenar los síntomas y signos y es el médico el que finalmente los evaluará y planteará o no el diagnóstico.

Criterios usados para el diagnóstico del Lupus:

• Rash malar: lesión cutánea sobre las mejillas, habitualmente en forma de mariposa.
• Rash discoide: lesiones cutáneas en parches.
• Fotosensibilidad: reacción a la luz solar resultando en un aumento del rash cutáneo.
• Úlseras orales: úlceras en la boca o en la nariz, generalmente indoloras.
• Artritis: artitris sin erosiones en el hueso.
• Serositis: derrames plural o pericardio.
• Compromiso renal: pérdida de proteínas por la orina o elementos anormales encontrados en la orina.
• Compromiso neurológico: convulsiones y/o psicosis en ausencia de otros trastornos metabólicos o droga que pudiera causar tales manifestaciones.
• Compromiso hematológico: anemia hemolítica (por destrucción de los glóbulos rojos), leucopenia (más de 4.000 células por cc.), linfopenia (menos de 1.500 linfocitos) o trombocitopenia (baja de las plaquetas de la sangre a menos de 100.000, lo que puede llevar a una hemorragia).
• Alteraciones inmunológicas: células del Lupus positivas, títulos de anticuerpos anti-DNA o anti-SM + o test para sífilis falsamente positivo (VDRL). Test de anticuerpos antinucleares + en ausencia de drogas que lo expliquen.

Exámenes de laboratorio

El primer test de laboratorio disponible fue el que determina las células de LUPUS. Cuando el test era repetido varias veces, era positivo en cerca de un 90% de la gente con Lupus. Desafortunadamente, el test no es específico para Lupus: puede ser positivo en el 20% de los pacientes con artritis reumatoide, en esclerodermia o enfermedad hepática, y con ciertas drogas.

Los anticuerpos antinucleares fluorescentes (llamados ANA) son más específicos para Lupus que las células de LE. Los test antinucleares son positivos en casi todos los pacientes con Lupus. Si un paciente lo tiene negativo, es posible que no tenga Lupus pero si es positivo no significa que tenga Lupus, y que el test puede ser positivo si el paciente tiene otra enfermedad del tejido conectivo, con ciertas drogas, endocarditis bacteriana, enfermedades hepáticas y también en personas sanas.

El examen se reporta en títulos, lo que significa cuántas veces el suero debe ser diluido para obtener una muestra negativa; así, un título de 1/640 muestra una concentración más alta que un título de 1/320 o 1/160. El título siempre debería ser alto en pacientes con Lupus y en pacientes con Lupus activo debería ser muy alto.

Tratamiento

Para la gran mayoría de los pacientes con Lupus, el tratamiento efectivo puede minimizar los síntomas, reduce la inflamación y mantiene las funciones corporales normales. Medidas preventivas pueden reducir el riesgo de caídas.

Para pacientes con fotosensibilidad, debe evitarse el exceso de la exposición a la luz solar y/o debe aplicarse regularmente pantallas solares, que habitualmente previenen las lesiones cutáneas.

El ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga. La inmunización previene contra las infecciones específicas. El aporte de grupos, el consejo, el hablar con miembros de la familia, amigos y médicos pueden aliviar los efectos del stress. Es necesario decir que los hábitos negativos son peligrosos para la gente con Lupus. Estos incluyen el cigarrillo, el exceso de consumo de alcohol, tomar demasiado o muy poco de los medicamentos indicados o posponer los controles médicos.

La aproximación al tratamiento está basada en las necesidades específicas y en los síntomas de cada persona. Debido a que las características y curso del Lupus puede variar significativamente de una persona a otra, es importante enfatizar que una evaluación médica adecuada y mantenerse bajo supervisión médica, son esenciales para el adecuado diagnóstico y tratamiento.

Varios medicamentos se usan a menudo en pacientes con Lupus, dependiendo de qué órganos estén comprometidos y de la severidad de la afección. Es importante discutir con el médico la selección de los medicamentos de acuerdo a sus posibles efectos colaterales, y cualquier cambio en la dosis de los medicamentos, ya que la dosis de los medicamentos prescritas son las que el médico cree necesarias para el tratamiento de la afección.

Medicamentos más usados

Anti-inflamatorios no Esteroidales

Estos medicamentos son prescritos, además, para una gran variedad de enfermedades reumáticas incluyendo Lupus. Los componentes incluyen el ácido acetiisalicílico (aspirina), ibuprofeno, naproxeno, indometacina y otros. Estas drogas son indicadas para aliviar los dolores musculares y articulares y la Artritis. La aspirina puede causar molestias digestivas a algunas personas. Este efecto puede ser reducido si se administra con las comidas, con leche o con antiácidos. Los otros anti-inflamatorios trabajan de la misma manera que la aspirina, pero tienden a producir menos molestias digestivas y, a menudo, se necesita menor cantidad de pastillas diarias para obtener el mismo efecto que la aspirina.

Paracetamol

El paracetamol es un analgésico suave que a menudo se usa para el dolor. Tiene la ventaja de producir menos efectos sobre el estómago que la aspirina; no tiene efecto anti-inflamatorio, es sólo para el dolor.

Corticoides

Los Corticoides, Corticoesteroides o Esteroides, son hormonas que tienen efectos anti-inflamatorios y propiedades inmunorreguladoras. Ellos son producidos normalmente en pequeñas cantidades por las glándulas suprarenales. Estas hormonas controlan una gran variedad de funciones metabólicas del organismo. Los corticoides producidos por síntesis química son usados principalmente por sus efectos anti-inflamatorios y para suprimir la actividad del sistema inmune. En Chile, el más usado es la Prednisona. Se usa también la Metilprednisolona, la Dexametasona y la betametasona.

Debido a que los corticoides tienen una gran variedad de efectos, la dosis debe ser regulada para maximizar los efectos benéficos anti-inflamatorios y minimizar los negativos efectos colaterales. Los efectos colaterales aparecen más frecuentemente cuando los corticoides son tomados en largos períodos de tiempo y en altas dosis (por ejemplo 60 mg. de prednisona por día tomados por períodos de más de un mes). Estos efectos incluyen ganancia de peso, cara redonda, acné, moretones, osteoporosis, hipertensión arteria¡, catarata, desarrollo de diabetes, aumento de riesgo de infección y úlceras gástricas.

Cloroquina o Hidroxicloroquina

Estos medicamentos fueron usados inicialmente para el tratamiento de la malaria, enfermedad que no hay en Chile. Se descubrió que tenían un positivo efecto sobre los pacientes con Lupus. Ellos son más frecuentemente indicados para los síntomas articulares y cutáneos de Lupus.

Se deben tomar durante varios meses antes de demostrar que son efectivos, ya que se demoran en aparecer sus efectos benéficos. Las reacciones adversas son infrecuentes y consisten en diarrea y alergia. Pueden afectar al ojo, produciendo pigmentación de la retina que, si se detecta a tiempo, no provoca problemas. Por ello, es importante visitar al oculista en forma periódica. idealmente, se debe evaluar el estado de los ojos antes de iniciar la terapia y hacer exámenes cada seis a 12 meses.

Drogas Citotóxicas

Azatioprina y Ciclosfosfamida están en el grupo de agentes y actúan de manera similar a los corticoides debido a que suprimen la inflamación y tienden a suprimir el sistema inmune. Los efectos secundarios incluyen anemia, disminución de los glóbulos blancos y aumento del riesgo de infección. Su uso podría predisponer a un cierto riesgo de desarrollar un cáncer, por lo que estos pacientes deben ser cuidadosamente evaluados y seguidos en el tiempo.

Los pacientes con LUPUS deben aprender a reconocer los síntomas iniciales de actividad de la enfermedad y así, ayudar al médico cuando se necesite un cambio de terapia. Los controles de laboratorio periódicos son muy útiles, ya que es sabido que los síntomas de la enfermedad aparecen sólo después que se alteran los parámetros de laboratorio y cuando ya «incendiada». Cambios en la sangre pueden indicar que la enfermedad se está activando antes de que el paciente experimente algún síntoma o una crisis. Habitualmente, pareciera ser que si tales recaídas son detectadas tempranamente, dichos síntomas pueden ser más fácilmente controlados. Además, el tratamiento inicial puede disminuir la posibilidad de daño permanente de los órganos o tejidos afectados y reducir el tiempo en que uno debe tomar las drogas en dosis altas.

Los test de laboratorio que miden los niveles de una substancia que se llama complemento en la sangre tienen también valor. El complemento es una proteína sanguínea que, en los anticuerpos, destruye bacterias. Es un amplificador de la función inmune. Si el nivel total de complemento de la sangre está bajo, o los valores de la fracción llamada C’3 o C’4 son bajos y el enfermo tiene un título de anticuerpos antinucleares positivos; esto tiene valor en aporte al diagnóstico del Lupus activo. Una cifra baja de complemento en la sangre de pacientes con antinucleares positivos puede ser indicador de enfermedad renal lúpica.

Nuevos test de anticuerpos han sido usados para el diagnóstico de Lupus. Estos incluyen la determinación de los anticuerpos anti-DNA. Los anticuerpos anti-Sm, los anti-RNP los anti-Ro y los test que miden los niveles de otras fracciones de complemento sérico. Estos test pueden ser explicados por el médico.

Los exámenes de laboratorio son más útiles cuando uno recuerda la siguiente información: si un individuo tiene signos y síntomas que apoyan el diagnóstico de Lupus (por ejemplo, tener cuatro de los criterios del American Collegue of Rheumatology), un test positivo de anticuerpos antinucleares confirma el diagnóstico de Lupus y no son necesarios otros exámenes. Si una persona tiene sólo dos o tres de estos criterios y un examen antinuclear positivo, se necesitan otros exámenes más específicos como los exámenes de anticuerpos anti DNA, anti Sm y anti Ro para que el diagnóstico de Lupus sea más certero.

Los médicos a veces realizan biopsias de piel en individuos con lesiones cutáneas para ayudar al diagnóstico de Lupus. Estas biopsias pueden ser positivas en cerca del 75% de los casos.

La interpretación de todos estos exámenes positivos o negativos y su relación con los síntomas es habitualmente difícil. Un test puede ser positivo una vez y otra vez salir negativo, reflejando la actividad de la enfermedad u otras variables.

Cuando alguien tiene muchos síntomas y signos de Lupus y tiene los test positivos, los médicos no tienen problemas para hacer el diagnóstico correcto e indicar el tratamiento. Sin embargo, es frecuente encontrar problemas cuando una persona tiene síntomas vagos presentando dolores articulares, fatiga y otras dolencias poco definidas. Algunos médicos pueden pensar que este paciente es neurótico. Otros pueden tratarlo con distintas drogas para suprimir los síntomas. Afortunadamente, se está desarrollando una creciente conciencia acerca del Lupus y un creciente número de médicos considerará la posibilidad del Lupus en el diagnóstico. Un paciente puede ayudar al médico siendo abierto y honesto. Un diálogo saludable entre el paciente y el médico resultará en una mejor atención médica, no sólo para la gente con Lupus, sino para cualquiera que busque tratamiento médico.

¿Adónde debe dirigirse una persona para el diagnóstico del Lupus? La mayoría de los individuos busca primero ayuda en el médico de la familia y esto es a menudo suficiente. Sin embargo, cuando hay muchas preguntas sin responder o se desarrollan complicaciones, debe requerirse otra opinión de un especialista. La elección del especialista depende del problema que se tenga. Por ejemplo: usted deberá ver al nefrólogo por un problema al riñón o al dermatólogo por un problema a la piel. Más a menudo, lo recomendado es consultar con un reumatólogo o un inmunólogo clínico. Las interconsultas deben ser hechas por el médico de familia o desde el sistema de salud donde se atiende el interesado.

Nutrición y Dieta

Aunque no se conoce sobre los factores nutricionales en distintos tipos de enfermedad, no hay duda de la necesidad de una dieta bien balanceada. Las dietas de moda, invocando un exceso o una exclusión de ciertos tipos de alimentos, son mucho más dañinas que beneficiosas en cualquier enfermedad, incluyendo el Lupus. Investigadores han demostrado que los anticuerpos y otras células inmunes pueden ser afectados adversamente por desbalances o deficiencias nutricionales. Así, una significativa desviación de una dieta balanceada puede tener un efecto profundo en un sistema tan complejo como el sistema inmunológico. Ha habido sugerencias acerca de varios alimentos para el tratamiento de Lupus, por ejemplo, el aceite de pescado. Sin embargo, estas dietas han sido usadas sólo en animales con limitado éxito y no deberían ser usadas en los pacientes en forma habitual.

Embarazo y Lupus

Una pregunta que afecta a muchas familias es si una mujer joven con Lupus puede aceptar el riesgo de embarazarse. La visión actual es que no hay ninguna razón absoluta por la cual una mujer con Lupus no pueda embarazarse, a menos que ella tenga un compromiso orgánico moderado o severo. Por ejemplo, afección del sistema nervioso central, riñón o corazón y pulmones, que puedan hacer de la maternidad un riesgo significativo. Hay, sin embargo, algún grado de riesgo aumentado de actividad durante o inmediatamente después del embarazo. Si una persona es monitorizada cuidadosamente, este riesgo puede ser minimizado. Una mujer embarazada con Lupus debe ser estrechamente seguida por el reumatólogo y por el obstetra. En general, se recomienda que el Lupus esté clínicamente inactivo por lo menos seis a 12 meses antes de embarazarse.

Pronóstico

La idea de que el Lupus es una enfermedad fatal es una concepción equivocada de la enfermedad. En efecto, el pronóstico del Lupus es mucho mejor que antes. Hoy, con el diagnóstico temprano y los actuales métodos de terapia, entre el 80 y 90% de los pacientes pueden aspirar a una vida normal si siguen las instrucciones de sus médicos, si toman los medicamentos indicados y si aprenden cuándo buscar ayuda por efecto inesperado de su tratamiento o una nueva manifestación de su Lupus. Aunque algunos pacientes con Lupus tienen severos y recurrentes ataques, y son frecuentemente hospitalizados, la mayoría de los pacientes rara vez requiere hospitalización; hay muchos que nunca han sido hospitalizados, especialmente si son cuidadosos y siguen las indicaciones de sus médicos.

Las investigaciones brindan hallazgos inesperados cada año. El progreso hecho en el tratamiento y el diagnóstico durante la última década ha sido mayor que el hecho durante los cien años anteriores. Es, entonces, una idea muy realista mantener controlada una enfermedad que mañana puede ser curable.

Enfermedad caracterizada por masa ósea baja, deterioro en la microarquitectura del hueso, incremento en su fragilidad y por lo tanto, incremento en el riesgo de fracturas. (Organización Mundial de la Salud, OMS, 1993)

A medida que las expectativas de vida comenzaron a aumentar, la osteoporosis comenzó a cobrar más importancia. Ha sido identificada desde la antigüedad y se ha encontrado en momias egipcias. Se trata de una enfermedad que afecta a todo el esqueleto, en la que se produce una disminución de la cantidad de hueso y además una alteración de la estructura de ese hueso. Ambas cosas -alteración de la cantidad y calidad- llevan a un aumento del riesgo de fractura. La fractura, complicación y consecuencia de la osteoporosis, determina un importante deterioro en la calidad de vida de los afectados. Esta patología afecta a una de cada tres mujeres y, a lo menos, a uno de cada ocho hombres durante su vida.

En Chile existen datos del número de fracturas por osteoporosis que se produce cada año y se sabe que, al igual que en otras partes del mundo, estas fracturas han aumentado con los años. La fractura osteoporótica más grave es la de cadera, necesita hospitalización y generalmente intervención quirúrgica, junto con un período importante de rehabilitación. El tratamiento no asegura la recuperación total y sólo un tercio de los pacientes recupera un 100 % de su estado previo a la fractura. Por otro lado, las personas que sufren fractura de cadera tienen mayor riesgo de morir por distintas complicaciones en los meses que siguen a la fractura. Las mujeres se fracturan más y a menor edad que los hombres, debido a que tienen un esqueleto más frágil y a factores de riesgo como la menopausia.

Existen reportes que señalan que en 1990 hubo 1,7 millones de fracturas de cadera en el mundo y esta cifra subirá a 6,3 millones para el año 2050 En Chile, a lo menos 200 de cada 100.000 mujeres sobre 55 años se fracturan la cadera cada año; este índice aumenta a más de 600 cada 100.000 mujeres sobre 75 años, anualmente.

Lo ideal es hacer el diagnóstico de osteoporosis antes de que se produzcan las fracturas y para eso se puede medir el hueso a través de un examen llamado Densitometría Ósea. Con estas mediciones tenemos cifras en mujeres chilenas sobre 50 años que muestran que un 22% tiene osteoporosis, un 46% tiene osteopenia (es decir, le falta hueso para llegar a lo normal, aunque en un grado menor que la osteoporosis) y sólo un 32% tiene una cantidad normal de hueso.

Esto lleva a la conclusión que la mejor manera de evitar la osteoporosis es prevenirla desde la infancia, conociendo cuáles son los factores de riesgo y qué hacer con ellos. Una de las principales medidas para evitar las fracturas en la vida adulta es conseguir el desarrollo de los huesos más fuertes que sea posible durante la infancia y adolescencia. Alrededor de los 20 años se alcanza el máximo de masa ósea y se ha estimado que un aumento de 10% de hueso puede reducir a la mitad el riesgo de fractura en la vida adulta, de tal manera que debe recalcarse la importancia del desarrollo del esqueleto durante los períodos de crecimiento rápido del hueso en la infancia y adolescencia. Los huesos son tejidos vivos y el esqueleto crece continuamente desde que nacemos hasta el final de la adolescencia alcanzando el máximo alrededor de los 20 años. Durante todo este período es de gran importancia la nutrición y la actividad física.

¿Influencia de la dieta?

Calcio

El calcio es esencial para el desarrollo de un hueso sano y el consumo de calcio en niños y adolescentes aumenta el crecimiento óseo. La leche y los productos lácteos son la mejor fuente de calcio, desgraciadamente vemos que los niños consumen cada vez menos productos lácteos, muchos no reciben un desayuno adecuado y consumen cada vez más bebidas gaseosas en vez de leche. Cada vez se ve más que las niñas adolescentes evitan los lácteos porque piensan que pueden engordar y sienten que a mayor delgadez hay mayor belleza. Desde este punto de vista es importante recalcar que la obsesión por el bajo peso en las adolescentes puede llevar a trastornos como la anorexia, con lo cual disminuyen hormonas como los estrógenos, esenciales en el desarrollo óseo. En aquellas personas con intolerancia a los lácteos debe suplementarse el calcio. No existe acuerdo total acerca de cuáles son los requerimientos diarios de calcio en las diferentes edades, pero se acepta que en niños entre 1 a 3 años es de 500 mg. Esto aumenta progresivamente y desde los 7 años es de 1000 a 1500 mg por día. Los períodos de mayor requerimiento son los de crecimiento rápido, los de embarazo y los de postmenopausia en la mujer.

Vitamina D

La vitamina D es necesaria para el hueso a cualquier edad porque ayuda en la absorción del calcio en el intestino y en el depósito del calcio en el hueso. La exposición a la luz solar es una de las fuentes de vitamina D. Cuando esto no es suficiente -por ejemplo en personas mayores de 60 años, especialmente si salen poco al sol- se puede suplementar con 400 a 800 UI de Vitamina D por día.

Proteínas

Cuando se produce mala nutrición, especialmente durante el desarrollo óseo, con bajo aporte de proteínas y calorías, se puede alterar el crecimiento óseo por lo cual es imprescindible una alimentación equilibrada.

Influencia de los deportes y el ejercicio

Los ejercicios más efectivos son caminar, realizar gimnasia, baile, juegos de pelota y todos los que impliquen carga sobre el esqueleto. Esto ayuda al incremento de la masa ósea durante el crecimiento y a la mantención durante la vida adulta.

El exceso de ejercicio, especialmente entre las jóvenes, cuando se acompaña de baja excesiva de peso puede producir trastornos hormonales con cese de la menstruación, lo cual daña el desarrollo del hueso. En los adultos que presenten alguna limitación articular como artrosis o artritis debe hacerse un equilibrio para no descompensar las articulaciones por exceso o por ejercicios contraindicados.

Influencia de otros factores como tabaco, café o alcohol

El uso de tabaco en la adolescencia puede ser seguido de mayor consumo en la vida adulta y, junto con esto, un estilo de vida de menor actividad física, menor consumo de lácteos, lo cual ya sabemos aumentará el riesgo de fractura en la vida adulta. No hay evidencia que el café en cantidades razonables, 2 a 3 tazas al día, produzca ningún daño en el hueso. No hay suficientes datos acerca del consumo de alcohol en adolescentes respecto a su efecto sobre el hueso, en los adultos el exceso de alcohol capaz de producir daño hepático deteriora el hueso, en cambio estudios de poblaciones sugiere que el consumo moderado de alcohol disminuye el riesgo de fracturas en hombres y mujeres sobre 60 años.

Uso de fármacos y Osteoporosis

Existen fármacos que implican mayor riesgo de osteoporosis, entre los mas frecuentes tenemos:

Tratamiento crónico con corticosteroides. Diferentes patologías hacen imprescindible el uso de corticoides, estos deben ser indicados por el médico quien los dosificará en la menor cantidad posible y por el menor tiempo posible, y se asegurará de que el paciente reciba un aporte adecuado de calcio y vitamina D. En casos de pacientes con artritis activas el uso de corticoides puede ser mas beneficioso que no usarlos, porque mucha inflamación también contribuye a la pérdida acelerada de hueso.

Tratamiento excesivo con hormona tiroidea. Los pacientes con hipotiroidismo que necesitan tomar hormona tiroidea de reemplazo, deben recibir la dosis justa necesaria porque el exceso produce pérdida acelerada de hueso. No es raro encontrar pacientes que toman preparados para bajar de peso, los cuales a veces contienen hormona tiroidea, en personas que no tienen hipotiroidismo se produce el daño descrito.

La disminución de las hormonas sexuales tanto en el hombre como en la mujer produce disminución de la masa ósea. En la mujer mientras más precoz sea la menopausia más riesgo de osteoporosis, la mujer adulta tiene menor masa ósea que el hombre a cualquier edad y experimenta una pérdida acelerada tras la menopausia.

También hay enfermedades crónicas entre los factores de riesgo de osteoporosis, como la anorexia nerviosa, la artritis reumatoide, la insuficiencia renal crónica, el hipertiroidismo, el hipoparatiroidismo y otras que interfieren con el metabolismo óseo.

Epidemia Silenciosa

La osteoporosis se ha llamado la EPIDEMIA SILENCIOSA porque antes de que se complique con fracturas no da síntomas, de tal manera que resulta fundamental la prevención a través del conocimiento de los factores de riesgo que se pueden evitar o corregir.

Una vez hecho el diagnóstico de osteoporosis, establecida a través de una densitometría ósea, se debe planificar el tratamiento, en conjunto el médico con el paciente, lo cual se realiza de acuerdo a las características individuales del paciente. Para ello se cuenta con diferentes posibilidades, aunque hay algunas básicas y comunes a todos, como el aporte de calcio y vitamina D, junto a una actividad física adecuada.

Cuando sea necesario se agregan terapias antireabsortivas, por ejemplo reemplazo hormonal, bisfosfonatos, calcitonina o SERMS. Están comenzando a usarse nuevas terapias formadoras, que aumentarán los resultados positivos en este campo. Una vez comenzada la terapia es importante el seguimiento y control clínico, de laboratorio y de densitometría para evaluar los resultados y reafirmar o modificar si es necesario.

Como conclusión puede decirse que la osteoporosis es una enfermedad muy frecuente, que debe prevenirse desde la infancia, y que cuando está presente tiene tratamiento.

El Síndrome de Sjögren o Queratoconjuntivitis Sicca es la más común de las enfermedades autoinmunes. Es una inflamación crónica de las glándulas salivares y lagrimales que puede alterar su función en diferentes grados. entre sus alteraciones principales incluye:

• Ojo seco o queratoconjuntivitis sicca con o sin agrandamiento de la glándula lagrimal
• Xerostomía o boca seca con o sin aumento de volumen de glándulas salivares

Se puede acompañar de alguna enfermedad del tejido conectivo como artritis reumatoide, estando presente en casi la mitad de las pacientes con esta enfermedad; con menos frecuencia puede coexistir en pacientes con lupus eritematoso sistémico; y más raramente con esclerodermia u otras

Cuando no hay ninguna enfermedad acompañando al Sjögren se denomina Síndrome de Sjögren primario, o Síndrome de Sjögren secundario cuando se acompaña de artritis reumatoide u otra enfermedad del tejido conectivo. La queratoconjuntivitis sicca u ojo seco puede estar presente también en la vejez, con igual frecuencia en hombres que en mujeres en alrededor del 16 %. Esto es causado por envejecimiento de la glándula, que va disminuyendo su producción de lágrimas. La xerostomía o boca seca también puede estar presente con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada (18%), siendo mucho menos frecuente en hombres (2,5% por igual causa).

Función de la glándula lagrimal

La función de la glándula lagrimal es producir lágrimas cuya función es lubricar el ojo impidiendo su sequedad, eliminar partículas que puedan entrar a los ojos, y cumplir una acción bactericida, suprimiendo la posibilidad de infecciones o irritaciones del ojo, constituyéndose en un mecanismo de defensa local. 

La función de las glándulas salivares -sublinguales, submaxilares o submandibulares y parótidas- es producir saliva, que cumple una acción protectora evitando infecciones en la cavidad oral. Además, mantiene las condiciones de humedad impidiendo que se produzcan ulceraciones y fisuras de las paredes o la lengua; y protege la dentadura, pues la falta de saliva aumenta la frecuencia y magnitud de las caries dentales. Al ser la boca el primer lugar de procesamiento de los alimentos, la saliva es importante porque permite fragmentarlos y que, al ingresar al estómago e intestino, pueden ser digeridos en forma correcta: su falta puede causar dificultad para deglutir.

¿Cómo saber si hay buena función de las glándulas lagrimales?

Para saber si la función es correcta debe determinarse la cantidad de lágrimas que se producen. El método más sencillo es el test de Schirmer, que consiste en poner una tira de papel filtro en cada ojo durante 5 minutos. Un individuo normal moja esta tira más o menos 15 mm. Aquellos como poca producción, es decir menos de 15 mm, tienen una disminución de lágrimas. Sin embargo, eso no basta para realizar un diagnóstico de Síndrome Sjögren. La inflamación de la glándula con parotiditis a repetición, que compromete en forma alternada una u otra parótida, no siempre es evidente, aunque algunas personas quedan con aumento de volumen en forma permanente. Además, existen otras pruebas como el Rojo de Bengala, que se hace con lámpara de hendidura para demostrar queratitis.

¿Cómo demostrar falta de producción de saliva?

Esto es más complicado, hay una serie de técnicas para medir la cantidad de saliva, como poner una pequeña sonda en el conducto de salida de la glándula, usar una pastilla de limón que se pesa antes y después de chupar un tiempo determinado, poner una gasa en la boca que también se pesa antes y después, etc.

Por esta razón generalmente se determina en forma indirecta ya sea con:

Cistografía de glándulas salivares, en que se pone un medio de contraste marcado, que permite ver como está funcionando la glándula y el tamaño

Radiografía de glándulas salivares o Sialografía Biopsia de mucosa bucal, que permite estudiar las glándulas salivares menores y certificar la alteración. La inflamación de la glándula con parotiditis a repetición, que compromete en forma alternada una u otra parótida, no siempre es evidente, aunque algunas personas quedan con aumento de volumen en forma permanente

Exámenes de Laboratorio

Hay algunos exámenes inmunológicos que se encuentran con mayor frecuencia alterados, como son algunos anticuerpos aRo, aLa, ANAs, inmunoglobulinas pueden estar aumentadas; pero no son específicos.

Tratamiento

1. Tratamiento de la enfermedad de base (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico).
2. Tratamiento para la queratoconjuntivitis u ojo seco. Para ello es necesario:

• Mantener humedecidos los ojos con lágrimas artificiales tanta veces como sea necesario
• Evitar ambientes secos, muy calefaccionados
• Beber líquidos en abundancia
• Proteger los ojos del sol y de la contaminación con partículas ambientales usando gafas
• Evitar las infecciones, no restregar los ojos con las manos sucias o con pañuelos de género
• No usar cosméticos que puedan contaminar, muy antiguos o que no sean personales

3. Tratamiento para la xerostomía o boca seca. Para ello es necesario:

• Beber bastante liquido para mantener una buena hidratación
• Tener en forma habitual y llevar consigo una botella con líquido, que puede ser agua mineral o de hierbas para humedecer en forma constante la boca
• Uso de cápsulas que humedecen la boca (saliva artificial)
• Aseo dental más frecuente y eficiente con el fin de minimizar al máximo las infecciones y el aumento de las caries

Pronóstico

No es curable y de curso variable.

El Síndrome antifosfolípidos (SAFL) es una enfermedad reconocida en las últimas décadas, que afecta frecuentemente a pacientes que padecen enfermedades reumatológicas autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sístémico (LES). También puede darse en forma aislada, donde recibe el nombre de SAFL primario; para distinguirlo del SAFL secundario donde se asocia a otro proceso de enfermedad como el LES u otro.

Los acontecimientos que hacen sospechar de esta enfermedad son las trombosis en venas o arterias, como también la pérdida recurrente de embarazo y un recuento bajo en plaquetas o trombocitopenia.

Las trombosis son como verdaderos “coágulos” en la circulación, y pueden ocurrir en cualquier parte del árbol circulatorio. Lo más frecuente de observar es la trombosis venosa de las extremidades inferiores, pero también de cualquier otro vaso venoso.

La trombosis arterial es menos frecuente que la venosa y tiene predilección por los vasos cerebrales, dando manifestaciones como los accidentes cerebrovasculares, transitorios y/o permanentes. Las trombosis pueden tener muchas otras causas además del SAFL. Es por eso que los médicos tratantes llevan a cabo numerosos exámenes de laboratorio y de imágenes para averiguar la causa, el territorio comprometido y el mejor tratamiento a seguir.

Otro contexto en que puede presentarse el SAFL es en el de la mujer en edad fértil. Es frecuente que el SAFL se manifieste por primera vez como una muerte fetal in útero, es decir como el fin de un embarazo del segundo o tercer trimestre, sin causa aparente salvo por la muerte del feto. También puede presentarse como abortos repetidos del primer trimestre, o con un embarazo caracterizado por un retardo acentuado del crecimiento fetal (desnutrimiento intrauterino), o como un cuadro de alza de presión arterial (Pre-eclampsia) precoz en el embarazo. La madre también puede tener trombosis o plaquetas bajas.

Síntomas

Diversas otras manifestaciones son menos frecuentes. Entre ellas la trombocitopenia, el livedo reticular (reticulado rojo-violáceo en la piel) y pueden observarse úlceras en las extremidades inferiores.

Dado que las manifestaciones del SAFL son variadas, heterogéneas y pueden ocurrir en distintos partes de nuestro organismo, distintas especialidades médicas pueden recibir a estos pacientes por primera vez. Entre ellos, el obstetra cuando se enfrentan a una abortadora recurrente; el médico vascular cuando recibe a pacientes con trombosis; el hematólogo cuando estudia la causa de una trombocitopenia; el neurólogo cuando estudia pacientes con accidentes vasculares; el cardiólogo enfrentado a un infarto en un paciente joven, el dermatólogo ante un paciente con livedo reticular o lesiones explicadas por isquemia. Aunque este SAFL fue concebido en el ámbito de la reumatología y en pacientes con Enfermedades del Tejido Conectivo como el LES, puede presentarse a muchos otros especialistas de la medicina y no asociado a otro proceso de enfermedad. Es por eso que desde las distintas especialidades se realizan los más diversos estudios para finalmente cuando se diagnostica el SAFL, ser derivados al reumatólogo.

Diagnóstico

Para diagnosticar el SAFL no basta tener las manifestaciones clínicas antes mencionadas. Hay que demostrar la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, que son el sello de laboratorio. Sin la presencia de estos autoanticuerpos no se puede hacer este diagnóstico. Los anticuerpos antifosfolípidos (AFL), también son heterogéneos y pueden ser demostrados por diversas técnicas de laboratorio. El primero de ellos que fue reconocido es el que da una reacción falsamente positiva para la sífilis. El llamado VDRL falso positivo y ocurre en pacientes que jamás han tenido sífilis. Esto ocurre porque en el test del VDRL se une un fosfolípido que es capaz de reaccionar con los anticuerpos propios del SAFL. Los más utilizados para diagnosticar este síndrome, son los anticuerpos anticardiolipinas (que se realizan por técnica de ELISA), y el anticoagulante lúpico, que se demuestra por técnicas de coagulación. Estos anticuerpos pueden estar presentes transitoriamente en otras condiciones de enfermedad, como las infecciones u otros estados que cursan con una alta taza de anticuerpos, incluso asociado al uso de ciertos medicamentos. También se pueden observar en sujetos aparentemente sanos. Pero en todas estas condiciones pueden estar presentes en forma transitoria y en baja cantidad, cuando estos se pueden cuantificar. A diferencia de lo anterior, en el SAFL están presentes por largos períodos y son de títulos o cantidades mas elevadas. Es por eso que se requiere como requisito para el diagnóstico, el demostrar estos AFL positivos, al menos en dos ocasiones separadas en el tiempo de mínimo seis semanas.

Tratamiento

En el paciente que tiene las características clínicas del SAFL, como por ejemplo la trombosis, y queda demostrada la presencia de los AFL persistentes en el tiempo, siempre se realiza un chequeo general para estudiar la posibilidad de la existencia de otra patología asociada como el LES u otra. Esto es importante porque puede tener implicancias en el tratamiento.

El paciente es iniciado en tratamiento. Los fármacos más frecuentemente usados son los antiagregantes plaquetarios como la aspirina (basta una aspirina infantil diaria), o los anticoagulantes. Estos son mantenidos por largos períodos y muchas veces de por vida. Con menor frecuencia se usa la cloroquina o la hidroxicloroquina, especialmente si existe un LES asociado. A veces se tiene que usar corticoides, como la prednisona. Este es el tratamiento de elección cuando existe un recuento de plaquetas demasiado bajo o cuando existe una enfermedad como el LES.

Otro aspecto del tratamiento consiste en la educación del paciente y la modificación de situaciones que pueden aumentar el riesgo de trombosis. Se desaconseja el uso de anticonceptivos en la mujer joven, así como el uso de estrógenos en las mujeres en la menopausia, a menos que éstos sean indispensables, en cuyo caso deben ser recomendados en baja cantidad. Se deben modificar ciertas conductas en aquellos pacientes que se hayan presentados con una trombosis arterial cerebral o cardíaca: mantener el peso ideal, abandonar el cigarrillo, mantener los niveles de colesterol en rangos normales y controlar la presión arterial, entre otros. En la mujer embarazada con SAFL se recomienda un control regular por reumatólogo y por una unidad de alto riego obstétrico, para controlar el desarrollo fetal. Muchas de estas mujeres logran tener un recién nacido vivo después de ser diagnosticadas y recibir el tratamiento y control pertinentes.

Pronóstico

El pronóstico de pacientes con SAFL es bastante favorable, mientras permanezcan en control regular y bajo control médico. El tratamiento permanente con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios evitará en muchos casos que tengan nuevos episodios de trombosis.

¿Qué significa Vasculitis?

Es un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los vasos sanguíneos. Pueden afectarse vasos sanguíneos de todos los tamaños: desde grandes arterias como la aorta, hasta pequeños vasos en la piel. El tamaño del vaso sanguíneo afectado varía de acuerdo al tipo específico de vasculitis.

Causas 

En muchos casos no se conocen las causas. Sin embargo, en algunos se puede identificar una infección reciente o en desarrollo, como por ejemplo el virus de la hepatitis. Ocasionalmente puede gatillarla una reacción alérgica a un medicamento.

Puede relacionarse con otras enfermedades del sistema inmune que estén afectando al paciente. Ejemplo: la vasculitis puede ser una complicación de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, o el síndrome de sjögren.

El sistema inmune desempeña un rol crítico en el daño tisular causado por vasculitis: se torna «hiperactivo» debido a algunos estímulos desconocidos, originando inflamación tisular. La inflamación de la pared de los vasos sanguíneos puede determinar su estrechamiento y, eventualmente, daño por insuficiente flujo sanguíneo.

Tipos de Vasculitis

Existen muchos tipos de vasculitis. Algunas pueden restringirse a ciertos órganos, llamadas formas aisladas de vasculitis. Ejemplo: vasculitis aislada de piel, ojo, cerebro o ciertos órganos internos.

Existen también formas sistémicas (o generalizadas) de vasculitis, que pueden afectar varios órganos simultáneamente. Algunas de estas formas generalizadas pueden ser moderadas, pero otras pueden ser severas y afectar órganos críticos y, si no son adecuadamente tratadas, pueden ser de mal pronóstico.

Cómo se clasifican las Vasculitis Sistémicas

De acuerdo a la Conferencia de Consenso de Chapel Hill, las Vasculitis Sistémicas se clasifican en:

• Arteritis de células gigantes (temporal)
• Arteritis de Takayasu

Vasculitis de vasos de mediano tamaño:

• Poliarteritis nodosa
• Enfermedad de Kawasaki
•  

Vasculitis de vasos de pequeño tamaño:

• Granulomatosis de Wegener
• Síndrome de Churg – Strauss
• Poliangeitis microscópica
• Púrpura de Schönlein – Henoch
• Vasculitis crioglobulinémica esencial
• Angeítis leucocitoclástica cutánea

Síntomas

Debido a que pueden comprometer cualquier órgano o sistema, es posible una gran variedad de síntomas o signos. A veces los síntomas son inespecíficos, por ejemplo fiebre, anorexia, decaimiento y baja de peso.

Si hay compromiso de piel puede existir rash cutáneo.

Puede haber anemia y/o leucocitosis, artralgias y artritis.

La afectación pulmonar puede manifestarse por tos, disnea, infiltrados o cavitaciones pulmonares. El compromiso renal puede determinar alteraciones en el sedimento urinario y falla renal progresiva.

En algunos casos puede haber sinusitis crónica, inflamación del tabique nasal, o hipoacusia. Pueden existir alteraciones sensitivas si el sistema nervioso sufre pérdida del aporte sanguíneo. La vasculitis cerebral puede causar un accidente vascular cerebral y, si ocurre en el corazón, puede originar patología coronaria.

A nivel del tracto gastrointestinal puede originar dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y perforación intestinal.

Diagnóstico

Frente a la sospecha clínica deben solicitarse los exámenes de laboratorio, radiológicos, y otros estudios adecuados que pueden sugerir el diagnóstico de vasculitis. No obstante, a menudo se requiere la biopsia del tejido afectado para la certeza diagnóstica.

Tratamiento

La terapia depende del diagnóstico y órganos afectados. Habitualmente se utilizan corticoides y frecuentemente se asocian drogas inmunosupresoras.